任學云 白飛虎 惠亮亮 白芳蕓 張濤

上消化道內異物取出術是消化內鏡下常見的操作，當異物為特殊形狀時手術危險程度增加，難度增高，需要有經驗的醫(yī)師，采用特殊的異物鉗或特殊方法，甚至采用胃鏡前端安裝透明帽及套管才能將異物取出，我們總結76例上消化道內特殊異物取出術，分析了不同手術方法?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 全部病例為我院1998年1月～2008年1月門診的特殊上消化道異物患者76例，其中食管異物34例，胃內異物39例，十二指腸內異物5例；玻璃類異物16例(如體溫表)，金屬類異物23例(如剪刀)，塑料類異物21例(如牙刷)，胃石樣物質10例(食柿餅后發(fā)病)，其他如碎石子、假牙、魚刺、打火機、雞骨頭、甲魚骨各1例，患者最大年齡78歲，最小5歲，男56例，女20例。就診時間為 0.5h～30d。臨床表現主要有：胸骨后疼痛18例,胸骨后疼痛伴惡心12例,中上腹疼痛17例,胸骨后梗阻感12例,腹脹4例,其余病例無明顯臨床表現。

1.2 方法 (1)術前準備 術前詳細詢問病史,了解吞食異物的時間、種類、性質、形態(tài)、數量。所有患者均行急診頸、胸、腹部 X線透視及攝片,提示異物位于食管、胃及十二指腸內。(2)術前用藥 能配合內鏡操作的患者,按普通上消化管內鏡檢查方法作準備,含服2%利多卡因膠漿。不能配合的患者用咪唑安定或異丙酚靜脈麻醉,須在麻醉師配合下并進行心電圖、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測。(3)器械準備 選擇前視式電子內鏡(Olympus GIF XQ 260)。鉗取異物的器械根據異物的形狀、性質而定,可選擇鱷口鉗、圈套器、三爪鉗及網籃取石鉗。(4)胃鏡下取出異物手術前應了解異物的形狀、大小、硬度，通過食管上段及咽喉的難度等，并根據不同種類異物選擇不同的異物鉗，設計不同的取出方法：體積較大胃結石可選擇圈套器將其勒碎分次取出，較小硬而不規(guī)則的結石可用三爪鉗及腭嘴鉗取，術中密切注意監(jiān)測血氧、呼吸及心率情況。(5)計算各取出術方法的成功率及食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，采用SAS 8.0軟件對結果進行統計學分析,計數資料采用x2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同部位的取出成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 異物所在部位包括梨狀隱窩2例,食管34例(食管上段8例,中段17例,下段9例),胃內35例(胃底9例,胃體8例，胃竇15例，幽門口3例),十二指腸球部2例，降部3例。異物的種類包括金屬異物23例(如硬幣、金戒指、剃須刀片、金屬針鏈、鉆頭、剪刀等)、塑料類異物21例(如牙刷、打火機等)、食物肉糜團10例及其他異物26例。76例上消化道異物患者中成功取出70例,成功率為92%。異物取出時間為2min～2h不等,平均15min，取出后禁食2h，21例患者出現少量出血，34例(44.7%)出現不同程度的腹脹、腹痛等反應,偶見黏膜輕度破損，76例患者未見食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎等明顯并發(fā)癥。不同類型異物及治療方式結果見表1、表2。

3 討論

上消化道異物是臨床常見的疾病，常需內鏡下急診取出或外科手術治療，如治療不及時或方法不當，可引發(fā)食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥[1-3]。本研究顯示76例上消化道異物患者經內鏡取出成功率達到92.1%，與國內王琛等[4]人的報道結果相似,而且70例患者沒有出現食管破裂、食管穿孔、大出血、縱隔炎、氣胸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，其余6例患者可能因就診時間較長，異物已到十二指腸降部，普通內鏡無法取出，而轉外科治療。一些特殊的異物如改錐、鐵條等，取出過程中，易造成食管劃傷或破裂，我們采用圈套器套取后，胃鏡加塑料軟套管，將異物拉進套管后，讓患者頭部向后仰，慢慢將胃鏡及套管順勢拔出，極大的避免了并發(fā)癥的發(fā)生。鱷口鉗取出術將胃鏡前端放置安全帽或套管，將骨頭尖端或假牙兩端的鋼絲收入安全帽或套管內，避免骨頭尖端或假牙的鋼絲劃傷食管及咽喉壁，將其順利取出。本研究顯示小于20歲的上消化道異物患者，尤其是小兒，異物以紐扣、螺絲帽發(fā)生居多，常用三爪鉗??；對于青少年人群中，由于該類患者活動范圍廣，異物種類多以筆帽、小刀等居多，這些異物在體積、形狀，硬度等方面與紐扣等普通異物有很大不同，應用普通異物鉗不容易將其順利取出，均屬難取異物，可采用網籃等取出。該組患者一般配合較差，因此取出率顯著低于其他組(P＜0.05)，而不良反應發(fā)生率高于其他兩組(P＜0.05)，有時我們與麻醉科醫(yī)生合作，采用無痛麻醉胃鏡，將異物取出，提高了異物的取出成功率。在胃鏡下異物取出術中，牢固地鉗夾到異物很重要，否則異物在食管上段脫落會造成出血、窒息等。76例上消化道特殊異物中僅有10%的異物應用普通活檢鉗取出，其余應用特殊異物鉗或特殊方法取出，不同異物鉗適合不同形狀、不同種類的異物，根據異物特點，選合適的異物鉗是取出異物的關鍵。筆者應用圈套器取異物占39.4%，圈套器適合取筆帽，改錐等大的異物，該鉗既能把異物很好固定，又能最大可能減少異物從食管腔內脫落，使異物容易取出。應用腭嘴鉗取異物占28.1%，該鉗摩擦力大，能將各種形狀的異物牢固地抓住，是針對不同形狀特殊異物較為理想的異物鉗。選取了合適的異物鉗，還應設計合理的取出方法，本研究采用根據異物形狀設計取出方案能增加取出成功機會。細長或銳利尖端的異物如圖釘、棗核、啤酒瓶蓋等，我們用三爪鉗取，將尖端部收入其三爪鉗內便能順利取出，有效地避免了異物劃傷食管及咽喉壁等情況的發(fā)生。完整胃石等較大異物，整體通過賁門有一定難度，我們采取將其夾碎，分次取出的辦法取得了成功，如果因為一端有細小孔狀，可使用腭嘴鉗，將一頭插入網眼內口中，另一頭抓住外沿將異物取出，該種方法減少了異物的脫落，有利于異物的取出。我們分別應用腭嘴鉗成功地取出了假牙，各類骨頭等難取異物，對于特殊形狀的異物，術前應了解異物的形狀，異物鉗與異物的接觸情況，以及異物鉗能否抓牢異物，有否松動或滑脫等，這些體外模擬實驗會增加異物取出成功的機會，筆者應用圈套器，鱷魚嘴鉗及成人食管鏡鉗異物成功率為95%，這與術前充分準備有重要關系。了解電子胃鏡與消化道解剖關系在異物取出成功中也有重要作用，我們應用鱷嘴鉗取改錐時，異物較長，卡在咽喉壁上，我們采取讓患者頭部后仰，順應食管的解剖結構后取出。有時對于特殊異物，為避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，應采取綜合措施，必要時與胸外等相關科室合作[5-7]，異物是否可取與術者的經驗及技巧有關[8-9]，如其中1例羊骨頭卡在食道壁上，患者1周后就診，骨頭尖端部已扎破食道壁，形成漏口，周邊潰瘍形成，建議患者開胸手術治療，另一患者棗核橫嵌食道壁3d后就診，在外院取異物失敗，到我院就診，胃鏡下所見棗核以扎破食道壁，形成漏口，建議手術治療?？傊喇愇锓N類各異，只有術前做好充分的準備，設立合理的手術方法，才能順利取出異物，有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 不同器械取出率及并發(fā)癥的比較

表2 76例患者病理特征與異物取出率以及不良反應率的比較

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