王文輝

(金壇市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇金壇213200)

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果好,作用時(shí)間短,用于全身麻醉維持病人清醒后疼痛出現(xiàn)較早,需及時(shí)銜接采用其他鎮(zhèn)痛方法。超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定措施,防止神經(jīng)中樞敏化,減少或消除傷害所引起的疼痛。鹽酸曲馬多是中樞性鎮(zhèn)痛藥,常被應(yīng)用于自控靜脈鎮(zhèn)痛。金壇市人民醫(yī)院采用單次靜脈注射曲馬多進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛用于腹部手術(shù)后患者切口痛的防治,效果較好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月至2009年10月擬在本院全身麻醉下行腹部手術(shù)的患者60例,男24例,女36例;年齡 48～63歲,平均(53±4)歲;體質(zhì)量 52～75 kg,ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:瑞芬太尼組(對(duì)照組)和曲馬多+瑞芬太尼組(觀察組),每組30例。

1.2 麻醉方法

2組誘導(dǎo)麻醉均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg?kg-1、異丙酚1～2 mg?kg-1、芬太尼 4～ 6 μ g?kg-1、維庫溴銨0.1 mg?kg-1依次靜脈注射,待藥物充分起效后行氣管插管。術(shù)中吸入0.5%～1.5%異氟醚,手術(shù)結(jié)束前30 min停吸異氟醚;2組均以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):080306)0.2 μ g?kg-1?min-1,復(fù)合異丙酚5～6 mg?kg-1?h-1泵注維持麻醉,按需要間斷靜脈注射維庫溴銨,手術(shù)結(jié)束時(shí)停異丙酚和瑞芬太尼;觀察組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注鹽酸曲馬多(德國格蘭泰有限公司,批號(hào):671M)2.0 mg?kg-1;2組術(shù)后均佩帶曲馬多PCIA泵。

1.3 觀察項(xiàng)目

常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。記錄麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后 5 min(T4)、拔管后15 min(T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓、心率、RPP(收縮壓×心率),對(duì)2組患者術(shù)畢時(shí)呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、指令反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管時(shí)躁動(dòng)情況,圍拔管期不良反應(yīng)發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶進(jìn)行比較。

1.4 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS法)[1]:0分為無痛,10分為劇痛;＜3分為優(yōu)良,3～4分為基本滿意,＞5分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1) 一般情況比較:2組患者ASA分級(jí)、性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間,術(shù)前血壓、心率變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2) 與麻醉前相比,對(duì)照組和觀察組 T1、T2、T3時(shí)的血壓、心率、RPP均有所升高,但對(duì)照組上升幅度明顯高于觀察組(P＜0.05),見表1。2組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、指令反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組((P＜0.05));觀察組在T4,1、3、24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(表2),鎮(zhèn)痛藥物需要量也明顯減少。

3) 2組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后24 h隨訪,2組患者均無術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶。

表 1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RPP變化的比較

表 1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、RPP變化的比較

項(xiàng)目 組別 n T0 T 1 T2 T3 T 4 T 5 SBP/mm Hg 觀察組 30 128.3±17.1 129.4±13.5 130.5±13.8 128.9±12.2 127.6±9.5 127.5±19.3對(duì)照組 30 127.8±13.6 145.6±18.7*△ 152.2±14.2*△ 148.3±15.1*△127.7±9.2 126.4±17.9 DBP/mm Hg 觀察組 30 78.3±12.1 81.1±9.7 82.0±10.3 81.3±9.9 77.6±8.6 78.2±9.0對(duì)照組 30 81.3±8.9 92.4±17.9*△ 95.6±14.2*△ 95.9±22.1*△ 78.4±9.0 77.9±8.9 HR/(次?min-1) 觀察組 30 76.5±8.3 78.7±8.5 79.3±10.5 79.2±11.1 78.1±10.6 76.2±9.2對(duì)照組 30 74.8±9.1 82.1±12.3*△ 98.6±9.5*△ 91.2±7.3*△ 79.5±11.2 75.7±9.5 RPP/(mmHg?次?min-1)觀察組 30 10 223±2 746 10 438±2 127 10 350±2 175 10 321±2 231 9 957±1 909 9 790±2 130對(duì)照組 30 10 242±2 712 13 015±2 189*△ 13 748±2 439*△ 13 487±2 710*△9 890±1 870 9 820±1 960與T0比較,*P＜0.05;與觀察組比較,△P＜0.05;1 mm Hg=0.133 kPa。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

組別 n T4 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h對(duì)照組 30 3.14±1.67 3.16±1.35 3.27±1.46 2.36±1.14觀察組 30 2.31±1.03* 2.52±1.16* 3.05±1.28* 2.18±1.03*與對(duì)照組比較,*P＜0.05。

3 討論

全身麻醉后蘇醒期,由于麻醉轉(zhuǎn)淺、疼痛、外周血管阻力增加,以及拔管操作的刺激、吸痰、咳嗽等因素,使交感神經(jīng)興奮性增加,出現(xiàn)不同程度的血壓增高、心率增快、心肌耗氧量增加。

氣管插管的異物感和手術(shù)切口的疼痛是造成心血管應(yīng)激反應(yīng)的重要因素,使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效緩解疼痛的出現(xiàn),尤其是新一代短效阿片類藥物瑞芬太尼,其在靜脈推注時(shí)不僅效價(jià)比高,而且心血管抑制及呼吸抑制的發(fā)生率也相應(yīng)降低。但瑞芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間短,在臨床應(yīng)用瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí),應(yīng)在停藥前及時(shí)予以超前藥物鎮(zhèn)痛,預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化形成,減輕患者的疼痛程度。

以往的一項(xiàng)志愿者研究證實(shí),急性瑞芬太尼輸注撤藥后增強(qiáng)促敏化作用,導(dǎo)致痛覺敏化和異常疼痛區(qū)域擴(kuò)大。在臨床研究中,也有報(bào)道術(shù)中較大劑量的瑞芬太尼會(huì)增加手術(shù)后的疼痛和嗎啡需要量以及疼痛敏感性增加(切口周圍異常性疼痛和痛覺敏化)[1-2]。

曲馬多為阿片受體的完全激動(dòng)劑,可以通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的釋放和吸收,增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)抑制作用,對(duì)心血管反射存在抑制作用。曲馬多除部分作用于μ受體外,還通過作用于α 2受體及5-HT受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,因此對(duì)呼吸的抑制較輕;另外其5-HT受體的興奮作用可能拮抗μ受體對(duì)呼吸的抑制作用,拔管前靜注曲馬多 100 mg,可以很好的抑制MAP、HR的應(yīng)激變化,而不產(chǎn)生對(duì)呼吸的抑制作用。經(jīng)臨床使用,其鎮(zhèn)痛效果與哌替啶相似,不但鎮(zhèn)痛效果確切,而且術(shù)后鎮(zhèn)痛耐受性和依賴性很低,本研究應(yīng)用曲馬多復(fù)合瑞芬太尼靜脈給藥預(yù)防全身麻醉氣管拔管期間的反應(yīng)取得了良好療效,不良反應(yīng)小,安全性高,不失為一種良好的方法。

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