◆?葉春花?謝紅

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃變得更加合理，三級醫(yī)院越來越多地承擔著急危重癥和疑難雜癥患者的治療護理工作。危重患者病情重、變化快，是護理工作的重中之重，也是護理管理的重點[1]。但是，由于每家醫(yī)院的危重癥醫(yī)療資源有限，不可能將所有的危重癥患者都收入重癥監(jiān)護病房（區(qū)）進行集中管理，留在各病區(qū)（房）的危重癥患者的護理就對普通病房的護理工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。普通病房危重患者的病情轉(zhuǎn)歸，除了能綜合地反映醫(yī)院的醫(yī)療管理和技術(shù)水平外，更能體現(xiàn)出該院整體的護理質(zhì)量和護理人員專業(yè)技術(shù)水平。為了能夠提高普通病房的危重癥患者的護理水平，自2008年4月起，我院建立了危重癥患者護理支持系統(tǒng)，對提高普通病房危重癥患者的護理質(zhì)量產(chǎn)生了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年4月至2009年7月對213名病危（重）患者進行護理支持，其中男131人，女82人，年齡17～92歲，涉及15個護理單元，其中呼吸系統(tǒng)疾病44人，肝膽系統(tǒng)疾病27人，血液系統(tǒng)疾病14人，普通外科疾病29人，婦產(chǎn)科疾病18人，消化系統(tǒng)疾病32人，循環(huán)系統(tǒng)疾病37人，腎與風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病12人。

1.2 方法

1.2.1 危重患者護理支持系統(tǒng)建立目的

解決護理過程中疑難護理問題，并提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；提高危重患者的護理質(zhì)量，確保護理安全；促進護理人員專業(yè)知識與技能的提高；促進護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和護理科研的開展。

1.2.2 系統(tǒng)架構(gòu)

建立在護理部領(lǐng)導(dǎo)下的護理專家?guī)欤贫ㄗo理支持系統(tǒng)專家任職資格、護理專家能力要求和職責(zé)，護理部進行綜合考核后進入我院專家?guī)?。進入護理專家?guī)斓娜藛T必須具有護士執(zhí)業(yè)資格；從事臨床護理工作6年以上并具有主管護師或主管護師以上職稱；具有較豐富的?？谱o理知識和較強的專科護理技能，具有一定的口頭和書面表達能力，能夠促進與患者、護理人員和專業(yè)范圍內(nèi)的其他人員的有效溝通；掌握相關(guān)的法律法規(guī)、護理質(zhì)量標準。經(jīng)綜合考核后進入我院護理專家?guī)斓娜藛T共13人，其中有壓瘡護理專家2人、靜脈輸液治療專家3人，氣道護理專家5人，糖尿病專科護士2人，母嬰健康專家1人。

1.2.3 工作流程

醫(yī)生開具病危（重）醫(yī)囑后，科室填寫危重患者報告單，報告單上有患者的一般資料、診斷、簡要病情介紹及目前主要的護理措施與現(xiàn)存的護理問題，護理部接到報告單后，根據(jù)科室患者情況在護理專家?guī)熘羞x定3～4人組成護理團隊，24h內(nèi)到科室完成現(xiàn)場評估，然后2～3天再次進行一次現(xiàn)場護理評估。在首次現(xiàn)場患者評估時，責(zé)任護士陳述患者的病情、治療及護理，專家組成員對該患者的護理進行全面評估，最后團隊對該患者的綜合護理措施作出評價，反饋護理問題，提出指導(dǎo)意見，同時就該患者目前主要存在的護理問題及采取的護理措施與患者及其家屬進行溝通，在患者出院前完成滿意度調(diào)查。

1.2.4 危重患者護理質(zhì)量評價標準

根據(jù)北京市三級甲等醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，自行制定了《危重患者護理質(zhì)量評價標準》，該標準采用德爾菲法，邀請護理專家進行了3輪設(shè)計，分半信度和克朗巴赫系數(shù)信度分析，分別為0.758和0.877，說明本評分標準具有較好的穩(wěn)定性，該評價標準一級指標有4個，二級指標有25個，一級指標的權(quán)重分布是護理安全管理0.35、基礎(chǔ)護理管理0.25、護理病歷0.2、護士長及責(zé)任護士對患者的病情掌握0.2。

25個二級指標的主要評價內(nèi)容包括:在操作時是否能正確識別患者身份；患者臥位是否舒適；是否注意用氧安全；護理人員對用藥的目的及藥品的作用、不良反應(yīng)掌握情況；科室對壓瘡、護理意外事件、靜脈炎、滲出等是否主動上報；根據(jù)病情幫助患者正確使用治療飲食；患者使用的儀器清潔、狀態(tài)良好；各種管路的安全措施是否落實；“六潔”是否到位；是否準確及時記錄護理措施及效果，并體現(xiàn)記錄的連續(xù)性；突出疾病特點，實施的護理措施有重點；護理人員對急救儀器設(shè)備、藥品的掌握情況；護士長及責(zé)任護士對患者的病情掌握情況等。

危重患者護理滿意度問卷調(diào)查表共計10項，每項有滿意、基本滿意、不滿意3個選擇，并分別賦予分值1分、0.8分、0分，滿分10分。滿意度計算公式[2]: (滿意項總數(shù)×1+基本滿意項總數(shù)×0.8+不滿意項×0-棄權(quán)項/調(diào)查問卷×10-棄權(quán)項數(shù))×100%

1.2.5 評價方法

選取2007年1月至2008年3月危重患者支持系統(tǒng)未建立之前的189名住院患者為對照組，2008年4月至2009年7月危重患者支持系統(tǒng)建立之后的213名危重患者為實驗組，比較2組患者的基礎(chǔ)護理合格率、護理病歷書寫合格率、護理安全管理到位率、護士長及護士對危重患者的病情掌握率、患者滿意度、護理不良事件的發(fā)生情況。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理與分析。

2 結(jié)果

（1）護理支持系統(tǒng)建立后，危重患者的安全管理合格率、基礎(chǔ)護理合格率、病歷書寫合格率、護士及護士長對患者的病情掌握合格率均有提升，與建立之前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

（2）護理支持系統(tǒng)建立后，提升了護理工作的滿意度，降低了護理不良事件的發(fā)生率，見表2。

3 討論

3.1 提高了危重患者的護理質(zhì)量和護理人員專業(yè)知識、技能

危重患者往往有多種并發(fā)癥，本科室護理人員關(guān)注重點是本專業(yè)的疾病，跨?？频淖o理知識欠缺，所以在護理上存在有“短視”行為，往往表現(xiàn)在對患者潛在的護理問題不能預(yù)見性地采取預(yù)防措施，只從患者的表象套用護理常規(guī)，沒有針對性的個體化護理，從而影響了患者的整體護理質(zhì)量。護理支持系統(tǒng)建立后，對患者系統(tǒng)信息進行綜合分析和判斷，針對患者的具體情況進行有效的現(xiàn)場指導(dǎo)，并以病區(qū)護理人員為對象，以實例的形式進行培訓(xùn)，舉辦現(xiàn)場小講課，讓護理人員知曉每一步操作、每一條護理措施的依據(jù)，促進了循證護理的開展，提高了護理人員預(yù)見能力。醫(yī)療機構(gòu)組織的發(fā)展趨勢表明，管理的責(zé)任不再是管理者個人的事情，而應(yīng)該被組織內(nèi)部的每個成員所承擔[3]。只有提高團隊的能力才能保障患者的整體護理質(zhì)量。危重患者支持系統(tǒng)建立后對患者的護理質(zhì)量產(chǎn)生了影響，與建立前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 確保危重患者護理安全

危重患者的護理是一項高風(fēng)險的工作，病區(qū)護士長應(yīng)具有風(fēng)險意識，并積極主動采取有效的防范措施，降低病區(qū)的醫(yī)療和經(jīng)營風(fēng)險[4]，而有些病區(qū)護士長由于管理經(jīng)驗不足，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險的能力有待提高。護理支持系統(tǒng)建立后對他們進行現(xiàn)場指導(dǎo)，提高了護士長的管理能力。護理支持系統(tǒng)建立后，加強了護理細節(jié)管理，對壓瘡高危人群、易跌倒的人群建立護理評估標準，細化了患者身份識別的規(guī)章制度及患者的交接流程，對易發(fā)生護理意外事件的患者床旁掛護理警示牌，在衛(wèi)生間安裝呼叫系統(tǒng)以保證患者在衛(wèi)生間發(fā)生意外時能及時得到救治。從制度上鼓勵主動報告護理不良事件，建立不良事件分級量化評估系統(tǒng)，對每一件不良事件的發(fā)生均進行分析、討論，在分析、討論時隱去了發(fā)生事件的科室和個人，這樣通過學(xué)習(xí)“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，提升保障患者安全的能力，同時有效地保證了患者的護理安全。護理支持系統(tǒng)建立以后，護理不良事件的發(fā)生率有顯著降低。

3.3 構(gòu)建和諧的護患關(guān)系，提高患者的滿意度

危重患者護理過程復(fù)雜，護理風(fēng)險存在于各個護理環(huán)節(jié)，其家屬醫(yī)療知識缺乏，對治療結(jié)果期望值盲目增高，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體[5]。病區(qū)的危重患者往往24h均有家屬陪護，家屬的身心健康是為患者提供支持的前提，同時也影響患者的救治與康復(fù)[6]。由于護士扮演著多重角色（健康照顧著、指導(dǎo)者、支持者等），而護士受自身知識水平、溝通能力、溝通技巧、溝通時間的限制，往往缺乏為患者及家屬提供護理信息的主動性，另外，還擔心在溝通的過程中如果一句話沒有說好或自己的溝通信息與醫(yī)生溝通信息不對等而引起不必要的糾紛，尤其是低年資護士更疏于與患者及家屬的溝通。有研究報道[7]，醫(yī)療糾紛的實質(zhì)主要是信息需求沒有得到滿足引起的。護理支持系統(tǒng)的建立，使一個團隊在充分評估患者之后，對患者存在的問題及護士采取的護理措施、需患者和家屬配合的事宜等進行充分的溝通、答疑，使患者及其家屬看到、聽到、感受到我們的護理工作是積極的、有效的、值得信賴的，提高了患者對醫(yī)院的信任度，構(gòu)建了和諧的護患關(guān)系。護理支持系統(tǒng)建立前后患者的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），醫(yī)護人員向患者家屬提供及時、詳細、真實的信息，使家屬參與決策，有利于減輕患者焦慮，提高患者依從性，增加患者治療滿意度，與王穎敏等[8]研究是一致的。

4 結(jié)論

護理支持系統(tǒng)的建立，對普通病房病危（重）患者的護理工作起到了良好的監(jiān)管、指導(dǎo)作用，確保了護理安全，構(gòu)建了和諧的護患關(guān)系。

[1] 曹榮桂,林菊英.醫(yī)院管理學(xué)·護理管理分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:150.

[2] 丁小榮,羅捷,廖花平,等.危重患者護理質(zhì)量專人監(jiān)控的效果評價.護理學(xué)報,2006,12(9):12-14.

[3] Chitty KK. Professional nursing concepts and challenges Phila delphia: W.B. S aunders company,2001:352-353.

[4] 周花,梁海華.病區(qū)護士長的風(fēng)險意識和風(fēng)險管理.護理管理雜志,2005,5(12):53-54.

[5] 石敏,江慕堯,趙萬秋.危重患者護理質(zhì)量現(xiàn)場檢控中四部法的應(yīng)用.西南國防醫(yī)學(xué),2008,18(1):99-101.

[6] Hammond F.Involving families in care within the intensive care environment:a descriptive survey.Intensive and critical Nursing,1995,11(5):256-264.

[7] 唐瑩,張靜平,余小波.從護士工作應(yīng)激中的人際關(guān)系處理談護士情商的培養(yǎng).現(xiàn)代護理,2005(11):3.

[8] 王穎敏,尤黎明.危重患者家屬需求滿足情況調(diào)查.護理研究,2007,21（12A):3140-3142.