潘希東

51110 廣東省新豐縣豐城衛(wèi)生院 (潘希東)

肝硬化門靜脈高壓的食管、胃粘膜病變主要包括食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病和肝源性消化性潰瘍。這些病變都是肝硬化患者上消化道出血的常見原因。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張破裂出血占52.4%，非靜脈曲張出血占47.6%。Dagrad[1]等對(duì)121例肝硬化并上消化道出血者行緊急胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血來自食管靜脈曲張破裂者僅占41%，其他出血原因所占比例為：糜爛性胃炎31%、食管賁門粘膜撕裂癥11%、胃潰瘍7.4%、糜爛性食管炎3.8%、原因不明5.8%。可見肝硬化合并上消化道出血者，應(yīng)查明出血的原因和部位，以便針對(duì)病因進(jìn)行治療，方能提高止血的效果。臨床上常用的止血方法有常規(guī)治療、奧美拉唑止血和三腔二囊管止血等，下面就肝硬化并發(fā)上消化道出血的臨床診斷和治療做出如下報(bào)告：

1 一般資料

選取我院自2006年1月～2009年12月120例肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，其中治療組60例中男48例，女12例，年齡28～69歲，平均年齡為42.7歲，病程2天～4年，平均病程為0.8年；對(duì)照組60例，男46例，女14例，年齡30～65歲，平均年齡41.3歲，病程為4天～5年，平均病程為0.9年。兩組從年齡、性別、病程等各方面差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷

本組120例患者中均行B超和CT檢查已確診為肝硬化，并行急診胃鏡檢查明確有上消化道出血，其中臨床表現(xiàn)中有嘔血的患者38例，有黑便的患者73例，有乏力、頭暈等貧血表現(xiàn)者16例。

3 治療

3.1 治療組 給予垂體后葉素0.2U/min，硝酸甘油及生長(zhǎng)抑素常規(guī)用藥；奧美拉唑注射液40mg，每日1～2次。臨用前將10ml專用溶劑注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，推注時(shí)間不少于20分鐘。

3.2 對(duì)照組 采用三腔二囊管壓迫止血，每12～24小時(shí)放氣1次。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：＜48h內(nèi)患者嘔血、黑便停止，脈搏、血壓穩(wěn)定，潛血實(shí)驗(yàn)陰性，胃管抽出胃液清亮無血跡。有效：48～72h達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。無效：＞72h仍未達(dá)標(biāo)甚至加重者。

4 結(jié)果

4.1 治療組和對(duì)照組療效結(jié)果比較見表1。

4.2 治療組和對(duì)照組住院天數(shù)結(jié)果比較見表2。

表1 治療組和對(duì)照組療效結(jié)果比較[n(%)]

表2 治療組和對(duì)照組住院天數(shù)結(jié)果比較[n(%)]

由表1可以看到，兩組治療結(jié)果中治療組顯效為32例，占53.3%，有效為21例，占35%，總有效率為88.3%；對(duì)照組中顯效為12例，占20%，有效為17例，占28.3%，總有效率為48.3%，兩者相比差異顯著(P＜0.01)。

由表2可以看出，兩組患者中治療組住院天數(shù)＜7d者21例，占35.0%，7～14d者為32例，占53.3%，住院天數(shù)小于2周的患者占88.3%；而對(duì)照組中住院天數(shù)＜7d者為9例，占15.0%，7～14d的為11例，占18.3%，住院天數(shù)小于2周的患者占33.3%；兩者相比差異顯著(P＜0.01)。

5 討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血是臨床上常見的危急重癥之一，常見的原因包括：食管、胃底靜脈曲張破裂，消化性潰瘍，反流性食管炎，急性胃粘膜損害等，而其中以食管、胃底靜脈曲張破裂出血最為常見。其特點(diǎn)為出血量較大，來勢(shì)兇猛，多數(shù)以突然大量嘔血、繼之柏油樣便或黑糞等為表現(xiàn)，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，如不及時(shí)采取有效措施，可導(dǎo)致患者死亡。

奧美拉唑注射液主要成分為奧美拉唑鈉，系質(zhì)子泵抑制劑。本品為脂溶性弱堿性藥物，易濃集于酸性環(huán)境中，口服后可特異性的分布于胃粘膜壁細(xì)胞的分泌小管中，并可在高酸環(huán)境下轉(zhuǎn)化為亞磺酰胺的活性形式，選擇性的對(duì)胃液分泌有明顯抑制作用。臨床上常用于消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血，肝硬化并發(fā)的上消化道出血，也可以用來預(yù)防腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等重癥疾病。本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其他抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過分，在一般消化性潰瘍等病時(shí)，不建議大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。盡管本品動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦和哺乳期婦女有不良作用，或?qū)μ河卸拘曰蛑禄饔茫ㄗh妊娠期和哺乳期的婦女盡可能不要使用[2-3]。

生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，其與天然生長(zhǎng)抑素在化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用方面完全相同。主要用于嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血，嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血，或并發(fā)性急性糜爛性胃炎或出血性胃炎，胰、膽和腸瘺的輔助治療，胰、膽手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療，糖尿病酮癥酸中毒的輔助治療等，對(duì)嚴(yán)重急性上消化道出血包括食道靜脈曲張出血的治療，先緩慢靜脈注射250ug，再立即進(jìn)行250ug/h的靜脈滴注，2次輸液給藥間隔3～5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射本品250ug。大出血止住后，治療應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行24～48小時(shí)。

[1] 安桂英.門靜脈高壓并發(fā)上消化道大出血患者的非手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,4(3):18－19.

[2] 周青美.肝硬化上消化道出血成因及治療[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,1(5):23－24.

[3] 李惠芬.奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化并發(fā)上消化道出血60例療效觀察[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009,2(4):43-44.