靳懷安，周振理

300192 天津市南開醫(yī)院（周振理）

復雜性腸梗阻會存在不同程度的腸功能障礙。特別是腸梗阻術(shù)后患者腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能均可能受到嚴重的損害，更加容易出現(xiàn)腸功能障礙甚至腸功能衰竭。因此有效預防和治療腸功能障礙是治療腸梗阻的關(guān)鍵之一。本研究是在以往研究的基礎(chǔ)上，前瞻性地觀察中藥方劑四君子湯加味與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合對腸梗阻術(shù)后患者腸功能的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)納入標準 2006年1月—2008年2月由天津市南開醫(yī)院第一外科（胃腸外科）收治的腸梗阻患者行手術(shù)治療病例60例。心肺肝腎等臟器功能在正常范圍。過去6個月及術(shù)后8 d均未接受過任何免疫治療和放、化療。未實行脾切除。

1.3 分組 隨機將60例分為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組和中藥組，年齡49～67歲，男女比均為14/16，統(tǒng)計學無差異?；疾》N類包括粘連性腸梗阻、子宮內(nèi)膜異位癥、腹繭癥、放射性腸炎。

2 治療方案

2.1 常規(guī)治療 兩組患者均按外科常規(guī)進行處理。術(shù)后均使用相同的預防感染措施。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）組及中藥組患者術(shù)后第1天開始經(jīng)鼻胃管給予能全力（紐迪希亞公司生產(chǎn)），500mL/次，每日 10：00AM 泵入，持續(xù) 7d。

2.3 中藥及給予方法 中藥組給予加味四君子湯（人參 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g，黃芪10g，枳實 10g，厚樸 10g，炒萊菔子 10g，大黃 10～30g酌情，后下），天津中藥飲片廠生產(chǎn)，天津市中西醫(yī)結(jié)合急腹癥研究所制劑室煎制并濃縮為200 mL），從術(shù)后第1天開始分別于每日8:00AM及4:00 PM經(jīng)鼻胃管各滴注100 mL，持續(xù)7 d。EN組同時以0.9%氯化鈉200 mL經(jīng)胃管注入作為對照。

3 檢測指標及方法

3.1 標本數(shù)據(jù)采集 兩組患者均于術(shù)前1 d，術(shù)后第2天及術(shù)后第8天抽血后及時送檢。

3.2 檢測指標及方法

3.2.1 血清蛋白值 由天津市南開醫(yī)院生化室采用日本東芝公司生產(chǎn)的MERCK MEGA全自動生化分析儀測定完成，方法：雙縮脲法。白蛋白（Alb）采用方法：雙縮脲法。前白蛋白（PA）采用方法：溴鉀酚綠法。

3.2.2 血D-乳酸 由南開醫(yī)院急腹癥研究所采用改良的酶學分光光度計法測定。

3.2.3 血二胺氧化酶（DAO） 由南開醫(yī)院急腹癥研究所采用1995年黎君友等改良的分光光度法測定。

4 結(jié)果

4.1 血清蛋白的變化

4.1.1 EN組患者手術(shù)前后TP、Alb、PA對比 術(shù)后第2天較術(shù)前水平明顯降低，統(tǒng)計學有顯著性差異，術(shù)后第8天明顯回升，TP、Alb、PA恢復至正常水平。見表1。

表1 EN組手術(shù)前后血清蛋白值比較（±s）

表1 EN組手術(shù)前后血清蛋白值比較（±s）

注：與術(shù)前相比，**P<0.01。

項目TP（g/L）Alb（mg/L）PA（g/L）術(shù)前65.58±6.68 38.21±6.06 212.15±49.45術(shù)后第2天53.67±10.63**32.66±5.74**180.47±55.89**術(shù)后第8天65.06±8.98 36.91±5.02 219.26±66.00

4.1.2 中藥組患者手術(shù)前后TP、Alb、PA對比 術(shù)后第2天較術(shù)前水平明顯降低，統(tǒng)計學有顯著性差異，術(shù)后第8天明顯回升，TP、Alb、PA較術(shù)前略增高（P<0.05）。見表2。

表2 中藥組手術(shù)前后血清蛋白值比較（±s）

表2 中藥組手術(shù)前后血清蛋白值比較（±s）

注：與術(shù)前相比，**P<0.01，*P<0.05。

項目TP（g/L）Alb（mg/L）PA（g/L）術(shù)前64.27±7.41 38.03±5.52 218.27±61.71術(shù)后第2天53.94±5.64**32.97±3.94**189.79±74.25**術(shù)后第8天65.54±9.54*39.07±4.96*227.28±64.41*

4.2 血漿D-乳酸的變化 兩組患者由于腸梗阻的原因，術(shù)前血D-乳酸值既升高；術(shù)后第2天EN組血D-乳酸值變化不大，中藥組血D-乳酸值下降；術(shù)后第8天兩組的血D-乳酸值均顯著低于術(shù)前，兩組之間亦存在顯著差異。見表3。

表3 二組患者術(shù)前術(shù)后血漿D-乳酸比較（±s）mg/L

表3 二組患者術(shù)前術(shù)后血漿D-乳酸比較（±s）mg/L

注：與術(shù)前相比，*P<0.05,*P<0.01，與 EN 組比較，#P＜0.05。

組別EN組中藥組術(shù)前5.13±1.12 4.97±1.13術(shù)后2天4.98±1.15 4.25±1.25術(shù)后8天3.25±1.10*2.24±1.02**#

4.4 血漿DAO的變化 兩組患者由于腸梗阻的原因，術(shù)前血DAO值升高；術(shù)后第2天EN組血DAO值變化不大，中藥組血DAO值下降；術(shù)后第8天兩組的血DAO值均顯著低于術(shù)前，兩組之間亦存在顯著差異。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后血漿DAO比較（±s）mg/L

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后血漿DAO比較（±s）mg/L

注：與術(shù)前相比，*P<0.05,與 EN 組比較，#P＜0.05。

組別EN組中藥組術(shù)前1.86±0.82 1.92±0.73術(shù)后第2天2.08±0.86 1.82±0.75術(shù)后第8天1.46±0.48*1.18±0.52*#

5 討論

5.1 腸梗阻術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持和中藥治療的可行性 現(xiàn)在已知，腸道功能除消化吸收外，尚有動力、免疫調(diào)節(jié)、激素分泌、黏膜屏障等多種功能。腸梗阻作為原發(fā)病是引起腸功能障礙的主要原因之一。從腸梗治療的整體觀出發(fā)，手術(shù)后及時改善機體營養(yǎng)狀況及免疫功能是加速患者痊愈的關(guān)鍵。理論上講早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥是可行的[2-3]。可直接或間接降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高手術(shù)成功率[4]。能夠阻止腸道黏膜萎縮，保持腸道屏障功能，預防由于屏障功能破壞導致的敗血癥和多臟器功能不全的發(fā)生。腸梗阻患者術(shù)后早期給予自然、全面、均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，防止細菌易位的發(fā)生，還可以刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌，降低高分解代謝，可更快地促進重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善；同時經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)時可給腸黏膜提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，從而有助于維持腸黏膜屏障和全身免疫功能。

5.2 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和加味四君子湯對腸黏膜屏障功能的改善 人體內(nèi)的D-乳酸主要是由胃腸道的細菌發(fā)酵產(chǎn)生的，當腸道發(fā)生急性缺血等損傷時，腸黏膜絨毛頂端上皮脫落，細胞旁路徑增加而致腸黏膜通透性增加。此時，腸道內(nèi)細菌產(chǎn)生的大量D-乳酸透過受損的腸黏膜經(jīng)循環(huán)進入血液，使血液中D-乳酸水平升高。因此，檢測血中D-乳酸水平也可間接反映腸黏膜損害程度和通透性變化[5]。DAO是一種含有脫氨的腐胺和組胺的細胞內(nèi)酶，95%以上存在于哺乳動物小腸的黏膜或纖毛上皮細胞中，其活性與纖毛高度及腸黏膜細胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)。腸黏膜屏障功能障礙時，腸黏膜細胞脫落入腸腔，DAO進入腸細胞間隙淋巴管和血流，使血漿和腸腔DAO活性升高，而腸黏膜DAO活性降低，因此測定外周血中DAO水平的變化，可以反映腸道損傷和修復情況[6]。上述檢測說明術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和加味四君子湯能夠修復和改善腸黏膜屏障功能。

5.3 加味四君子湯作用機制分析 四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，功用是補氣健脾，主治脾胃氣虛、運化力弱。現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)四君子湯還具有改善機體免疫功能的作用，其作用機制可能為：四君子湯中一些有效成分通過刺激B淋巴細胞、巨噬細胞等相關(guān)細胞，使其產(chǎn)生細胞生長因子，這些細胞因子與T淋巴細胞表面的受體相結(jié)合后，通過一系列物理或化學過程，將細胞生長因子的刺激增殖信號傳遞到細胞核內(nèi)，引起細胞增殖或分化的發(fā)生，使相應(yīng)的淋巴數(shù)量增加；四君子湯的某些成分在與相應(yīng)免疫細胞表面的受體結(jié)合后，會使其活化，增強其活性[8]。

本研究在四君子湯中增加了一些行氣化濕、瀉下攻積、消食除脹的藥物，能夠促進腸道運動和消化吸收功能，增加術(shù)后患者腸道適應(yīng)性。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后各組患者由于手術(shù)創(chuàng)傷所導致的代謝改變可影響機體的營養(yǎng)狀況，同時加重機體的免疫抑制，短期常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不能夠糾正這種免疫抑制，而早期運用四君子湯改善了手術(shù)創(chuàng)傷后患者的免疫功能。由此可認為應(yīng)用中藥后通過調(diào)節(jié)機體營養(yǎng)代謝，促進腸道平滑肌的收縮運動，維持了正常的腸黏膜支持系統(tǒng)，從而間接起到了減少腸黏膜的損害，改善腸道功能的作用[9]。

[1]周振理，殷 銘，李 偉,等.復雜性腸梗阻的治療難題和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（3）：151-152.

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