武玉俐,孫 冰,董 青,馬利群

潰瘍性結(jié)腸炎 (ulcerative colitis)病變位于大腸,呈連續(xù)性非階段分布,在歐美發(fā)病較多,近年我國(guó)患病率似有增加[1-2]。重癥潰瘍性結(jié)腸炎約占 16%左右[3],約占住院患者的 28.5%[4],治療過(guò)程長(zhǎng),易并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸出血、腸穿孔及直腸結(jié)腸癌變[5],預(yù)后較差。為避免不良并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,應(yīng)給予積極有效的治療及加強(qiáng)社區(qū)隨訪。本病治療的關(guān)鍵是控制急性發(fā)作、防止并發(fā)癥;治療的原則是控制免疫炎癥反應(yīng);在方法上則以內(nèi)科治療為主。而中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、止血、黏膜保護(hù)、抑制免疫反應(yīng)等的藥物,作為替換治療 (alternativetherapy)的重要組成部分,可以辨證施治,適當(dāng)選用。我院本著上述治療原則,研制出治療潰瘍性結(jié)腸炎的特色制劑——復(fù)方白芨灌腸液。復(fù)方白芨灌腸液主要由白芨、黃連素、冰片等藥物組成,具有化瘀止血、抗菌消炎、清腸止痛的功能,臨床上可以用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。本研究采用復(fù)方白芨灌腸液治療重型潰瘍性結(jié)腸炎患者 23例,探討其治療效果及社區(qū)應(yīng)用前景,為探索一種有效、經(jīng)濟(jì)、方便和可操作性的防治方法提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2003年 7月—2008年7月在北京市肛腸醫(yī)院 (二龍路醫(yī)院)住院的確診為重型潰瘍性結(jié)腸炎的患者46例,符合成都會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中男 20例,女 26例;年齡 14～62歲,平均(32.1±13.2)歲;病程 1個(gè)月 ～6年,平均2年;住院時(shí)間 30～110 d,平均 40 d。其中 11例為初發(fā)病例,35例既往有輕型潰瘍性結(jié)腸炎病史;復(fù)發(fā)加重病例中有 28例曾中斷治療。發(fā)病誘因:勞累誘發(fā)的占 23%,飲食失調(diào)誘發(fā)的占 8%,精神刺激誘發(fā)的占 45%,感染誘發(fā)的占11%,其他占 3%。46例患者均表現(xiàn)有腹痛,可泛及全腹,以左下腹為重;腹瀉,每天 6次以上,黏液血便,伴里急后重;發(fā)熱,體溫 ＞37.5℃;脈搏 ＞90次/min,血沉 ＞30 mm/h,血小板 ＞300×109/L,C-反應(yīng)蛋白 ＞6 mg/L;糞便常規(guī)可見(jiàn)大量紅、白細(xì)胞。46位患者中 40例伴有焦慮、抑郁狀態(tài),3例合并有皮炎,1例合并有關(guān)節(jié)炎,1例合并有口腔復(fù)發(fā)性潰瘍。臨床嚴(yán)重程度按照美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)的潰瘍性結(jié)腸炎診療指南進(jìn)行分級(jí)[7]:均為 S3。結(jié)腸鏡顯示:其中 40例累及左半結(jié)腸,6例病變累及全結(jié)腸,黏膜多發(fā)性淺潰瘍,黏膜質(zhì)脆易出血;30例可見(jiàn)炎性息肉形成,2例可見(jiàn)結(jié)腸袋變鈍。結(jié)腸鏡表現(xiàn)根據(jù)改進(jìn)的 Baron內(nèi)鏡下潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]記錄:Ⅱ級(jí) 12例,Ⅲ級(jí) 9例,Ⅳ級(jí) 25例。將 46例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,觀察組、對(duì)照組各 23例,觀察組男 11例,女 12例,平均年齡 (31.3±12.5)歲,平均病程2.08年;對(duì)照組男 9例,女 14例,平均年齡 (33.0±14.4)歲,平均病程 1.92年。兩組患者的性別、年齡、病程間具有均衡性 (P＞0.05)。

表 1 兩組患者治療前、后臨床嚴(yán)重程度的比較 (例)Table 1 Comparison of clinical condition before and after treatment between two groups

表 2 兩組患者治療前、后結(jié)腸鏡表現(xiàn)的比較 (例)Table 2 Comparison of colonoscopy before and after treatment between two groups

表 3 兩組患者治療前、后便常規(guī)的比較 (紅、白細(xì)胞個(gè)數(shù)/HP)Table 3 Comparison of stool routine before and after treatment between two groups

表 4 兩組患者治療前后 C-反應(yīng)蛋白及血沉的比較 (x ±s)Table 4 Comparison of CRP and ESR before and after treatment between two groups

1.2 治療方法 46例患者確診為重型潰瘍性結(jié)腸炎后均予氟西丁或多慮平抗焦慮、抑郁狀態(tài),氨基水楊酸制劑抗炎,糖皮質(zhì)激素抗炎、抑制免疫反應(yīng),復(fù)方谷氨酰胺膠囊促進(jìn)腸黏膜恢復(fù),微生態(tài)制劑金雙歧調(diào)整腸道內(nèi)正常菌群的生態(tài)平衡[6,9-11]。觀察組在此基礎(chǔ)上加用復(fù)方白芨灌腸液 60～100 ml灌腸治療,其中病變僅累及左半結(jié)腸的患者將糖皮質(zhì)激素用藥途徑改為與復(fù)方白芨液同時(shí)灌腸,灌腸液溫度在 37℃左右,于睡前做保留灌腸,灌腸后根據(jù)病變部位分別保持左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位及胸膝位,使藥液與病變部位充分接觸,保留 4 h有效,保留 8 h以上療效更佳。1次/d,4周為 1療程,4周后統(tǒng)計(jì)療效。臨床好轉(zhuǎn)后出院,于社區(qū)中繼續(xù)灌腸治療,臨床治愈后逐漸減少糖皮質(zhì)激素及氨基水楊酸制劑。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后的臨床癥狀、結(jié)腸鏡及糞便常規(guī)的變化,并測(cè)定治療前后 C-反應(yīng)蛋白和血沉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì) 2003年制定的潰瘍性結(jié)腸炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)[12]。臨床治愈:臨床主要癥狀消失,結(jié)腸鏡檢查黏膜病變恢復(fù)正常或潰瘍?cè)钜研纬神：?糞便常規(guī)檢查 3次正常;顯效:臨床主要癥狀基本消失,改善程度在 2級(jí)以上,結(jié)腸鏡檢查黏膜病變恢復(fù)程度達(dá) 2級(jí)以上,糞便常規(guī)檢查紅、白細(xì)胞每高倍鏡視野在 3個(gè)以下;好轉(zhuǎn):臨床主要癥狀改善 1級(jí)以上,結(jié)腸鏡檢查黏膜病變恢復(fù)程度達(dá) 1級(jí)以上,糞便常規(guī)檢查紅、白細(xì)胞每高倍鏡視野在 5個(gè)左右;無(wú)效:治療后臨床癥狀、結(jié)腸鏡及病理檢查無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后臨床嚴(yán)重程度的比較 治療前兩組臨床嚴(yán)重程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=0.00,P＞0.05);治療后兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.13,P＜0.05,見(jiàn)表 1)。

2.2 兩組患者治療前、后結(jié)腸鏡表現(xiàn)的比較 治療前兩組患者的結(jié)腸鏡表現(xiàn)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=0.42,P＞0.05);治療后兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.27,P＜0.05,見(jiàn)表 2)。

2.3 兩組患者治療前、后便常規(guī)的比較治療前兩組患者便常規(guī)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=0.00,P＞0.05);治療后兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.16,P＜0.05,見(jiàn)表 3)。

2.4 兩組患者治療前后 C-反應(yīng)蛋白及血沉的比較 兩組患者治療前 C-反應(yīng)蛋白、血沉比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組 C-反應(yīng)蛋白、血沉比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表 4)。

2.5 兩組患者的治療效果比較 觀察組治愈7例,顯效10例,好轉(zhuǎn) 5例,無(wú)效 1例,對(duì)照組治愈 3例,顯效 7例,好轉(zhuǎn) 5例,無(wú)效 8例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.36,P＜0.05)。

2.6 不良反應(yīng) 觀察組有兩例患者出現(xiàn)心悸,給予穩(wěn)心顆粒對(duì)癥治療后癥狀緩解,并堅(jiān)持治療。

3 討論

復(fù)方白芨灌腸液中白芨能使末梢血管內(nèi)的白細(xì)胞凝集,形成人工血栓,并可縮短凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間,在復(fù)方白芨灌腸液中起收斂、止血、生肌的作用;黃連素是一種重要的生物堿,它具有顯著的抑菌作用,其抗菌能力頗強(qiáng),臨床上主要用于治療消化系統(tǒng)感染,在復(fù)方白芨灌腸液中主要起抗菌、消炎、減輕腸道潰瘍的作用;冰片在復(fù)方白芨灌腸液中主要起清熱、止痛的作用。潰瘍性結(jié)腸炎的患病率近年來(lái)有所增加,且重型潰瘍性結(jié)腸炎預(yù)后較差,并發(fā)癥重,為縮短病程,減少不良并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,降低成本,給予及時(shí)有效的治療,已成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)界研究的主要課題之一。

本研究結(jié)果表明,復(fù)方白芨灌腸液治療 4周后,患者的臨床癥狀、結(jié)腸鏡表現(xiàn)、糞便常規(guī)明顯改善,C-反應(yīng)蛋白、血沉均顯著降低,可有效治療重型潰瘍性結(jié)腸炎。口服及灌腸多途徑給藥比單純口服藥物治療更有效,且激素灌腸治療比靜脈用藥副作用減少。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用復(fù)方白芨灌腸液灌腸治療,治療前后臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡表現(xiàn)、糞便常規(guī)比較顯示,治療前兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),治療后兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療前后 C-反應(yīng)蛋白、血沉的比較顯示,治療前兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),治療后兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);治療效果:兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C-反應(yīng)蛋白與疾病活動(dòng)性有良好的相關(guān)性,在組織受到損傷、炎癥、感染時(shí)升高,待病情改善時(shí)逐漸下降,恢復(fù)正常,因此血清中 C-反應(yīng)蛋白的水平可以作為判斷有無(wú)感染、疾病是否處于活動(dòng)期的指標(biāo)。血沉是一種非特異性試驗(yàn)指標(biāo),不能單獨(dú)用以診斷任何疾病,但可作為觀察病情變化和療效的指標(biāo),血沉加速,表示病情復(fù)發(fā)和活躍,當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或靜止時(shí),血沉也逐漸恢復(fù),在診斷活動(dòng)性上亦作為參考?；谝陨显?本研究增加選用了這兩個(gè)指標(biāo)來(lái)觀察病情的變化和療效。本研究結(jié)果顯示,復(fù)方白芨灌腸液通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、清熱止痛、止血控制病情,改善潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀,該藥治療潰瘍性結(jié)腸炎有效。

重型潰瘍性結(jié)腸炎具有病程長(zhǎng)、纏綿難愈的特點(diǎn),應(yīng)長(zhǎng)期維持治療。目前對(duì)于維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論,通常維持治療的時(shí)間應(yīng)不少于 1年,近年來(lái)愈來(lái)愈多的學(xué)者主張長(zhǎng)期維持治療。這也取決于患者的依從性、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)師的認(rèn)識(shí)、藥物的副作用等多種因素。值得注意是糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療的效果,在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量,盡可能過(guò)渡到氨基水楊酸類藥物維持治療。而氨基水楊酸類藥物費(fèi)用較高,以美沙拉嗪腸溶片為例,每天需近30元;而復(fù)方白芨灌腸液每日的費(fèi)用不足 5元;對(duì)于需長(zhǎng)期維持治療的患者而言,后者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯降低。并且復(fù)方白芨灌腸液副作用少,尚無(wú)對(duì)肝腎損害的報(bào)道;給藥途徑方便,利于社區(qū)操作,這為減少住院費(fèi)用、提高治療的依從性提供了條件;患者尚可白天工作,夜間治療,工作治療兩不誤,且不受時(shí)間限制。采用此藥治療潰瘍性結(jié)腸炎,醫(yī)生可根據(jù)潰瘍的生長(zhǎng)部位,選擇適當(dāng)?shù)母毓?使藥物直接到達(dá)病變部位,同時(shí)中藥灌腸液還能起到局部沖洗清潔的作用,提高了藥物的應(yīng)用效能,改善癥狀快速,消除局部炎癥反應(yīng)效果顯著,同時(shí)減少了藥物的應(yīng)用種類及劑量,避免了口服給藥帶來(lái)的全身毒副作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此藥在治療過(guò)程中的諸多優(yōu)點(diǎn),使治療效果有著明顯的優(yōu)越性,更重要的是由于不服藥、不注射、不穿刺,大幅度減輕了治療本身為患者帶來(lái)的痛苦,夜間給藥使患者在睡眠中恢復(fù)健康。由于本藥成本低、應(yīng)用簡(jiǎn)單,所以更利于普及推廣,有著非常重要的臨床實(shí)用價(jià)值,尤其適于社區(qū)應(yīng)用。

本研究表明,復(fù)方白芨灌腸液可以有效改善患者的臨床癥狀、結(jié)腸鏡表現(xiàn)、糞便常規(guī),降低患者的 C-反應(yīng)蛋白和血沉水平,該藥治療重型潰瘍性結(jié)腸炎是有效的,為社區(qū)合理、安全、有效防治該病提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。但本研究尚存在一定的不足,樣本量較少,患者隨訪差,需進(jìn)一步按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行科學(xué)總結(jié)。治療中應(yīng)注重對(duì)患者的教育,以提高治療的依從性、早期識(shí)別疾病發(fā)作與定期隨訪。

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