魏 瑾,耿 龍,何春滌,張 麗,管秀好

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,63歲,因皮膚紅斑、丘疹、鱗屑 10年,關(guān)節(jié)腫痛 2個(gè)月,發(fā)熱1周于 2009-04-16入院。患者既往銀屑病史 10年,間斷治療,反復(fù)發(fā)作。2個(gè)月前外用 “膚疾寧”等藥物 (具體用量不詳)后雙下肢皮疹加重,出現(xiàn)腫脹,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 “接觸性皮炎”,先后予以地塞米松、強(qiáng)的松治療 7 d(具體不詳),治療期間逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛,入院1周前出現(xiàn)間歇性發(fā)熱,體溫最高達(dá) 39℃,同時(shí)出現(xiàn)膿皰。既往無(wú)其他疾病史,家族中有一子患銀屑病。入院查體:系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常,皮膚科情況:軀干四肢大小不等紅斑、鱗屑,大部分融合成片,耳廓、頸項(xiàng)部、胸部散在針尖至粟粒大小膿皰 (見(jiàn)圖 1),銀屑病三現(xiàn)象(+),雙下肢水腫,指壓痕 (+),雙腕雙手指間關(guān)節(jié)、雙踝、雙膝關(guān)節(jié)腫脹(+)、握痛 (+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC:14.0×109/L,GRAN%:85.3%,尿常規(guī)示蛋白 (+),肝腎功能正常,抗核抗體 (ANA)陰性,抗鏈球菌溶血素O陰性,C-反應(yīng)蛋白 (CRP)13.3 mg/dl,T細(xì)胞亞群 CD4281/μl,CD8121/μl,CD3408/μl。心電圖提示非陣發(fā)性房速,胸部 X線示 “右肺內(nèi)間質(zhì)性炎癥?”,雙手 X線示雙手正位骨質(zhì)未見(jiàn)異常。入院診斷:泛發(fā)性膿皰型銀屑病。治療:應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷、阿維 A膠囊、頭孢唑啉、塞來(lái)昔布、免疫調(diào)節(jié)劑及補(bǔ)蛋白治療。入院后反復(fù)發(fā)熱,體溫在 37.2～40℃波動(dòng),膿皰大量出現(xiàn),1周后出現(xiàn)黃痰,聽(tīng)診雙肺聞及干濕啰音,血培養(yǎng):溶血葡萄球菌(+),耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌 (MRSCN) (+),肺炎克雷柏菌(+),肺炎支原體抗體 1:160(+),單純皰疹病毒 (+),巨細(xì)胞病毒 (+),骨髓穿刺提示感染骨髓象,肺 CT示雙肺間質(zhì)改變,右肺炎癥,突然出現(xiàn)呼吸急促,R 28～30次 /min,Ramsay評(píng)分Ⅱ級(jí),血?dú)夥治鍪?PaO242.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaCO241.3 mm Hg,O2Sat 90.9%,pH 7.409。補(bǔ)充診斷:Ⅰ型呼吸衰竭,非陣發(fā)性房速,MRSCNS菌血癥不除外。行機(jī)械通氣糾正呼吸衰竭,甲強(qiáng)龍抗炎脫敏,利奈唑胺覆蓋球菌、左氧氟沙星覆蓋桿菌抗感染,更昔洛韋抗病毒,多索茶堿祛痰平喘,鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。治療5 d后,體溫恢復(fù)正常,癥狀得到有效控制,停止機(jī)械通氣后復(fù)查血?dú)庹?復(fù)查血培養(yǎng)陰性,肺 CT示炎癥有所吸收,藥物逐漸減量,2周后一般狀況良好,膿皰干涸,結(jié)痂脫落 (見(jiàn)圖 2),其他癥狀消退,轉(zhuǎn)為尋常型銀屑病,出院。出院后隨訪 3個(gè)月,仍有皮疹出現(xiàn),但其他癥狀消退。

2 討論

圖 1 治療前Figur e 1 Before therapy

圖 2 治療后Figure 2 After therapy

銀屑病是常見(jiàn)的炎癥性復(fù)發(fā)性皮膚病,膿皰型銀屑病約占銀屑病患者的0.77%。一般可分為泛發(fā)性膿皰型銀屑病和掌跖膿皰型銀屑病 2種[1]。泛發(fā)性膿皰型銀屑病主要表現(xiàn)為泛發(fā)性無(wú)菌性膿皰,多伴有發(fā)熱等全身癥狀,?？刹l(fā)肝、腎系統(tǒng)損害,亦可因繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命。泛發(fā)性膿皰型銀屑病可能與感染、遺傳、T細(xì)胞免疫功能異常等有關(guān)[2-3]。本例診斷泛發(fā)性膿皰型銀屑病、急性呼吸衰竭明確,分析其病因如下:(1)患者既往銀屑病史 10年,本次發(fā)病前有皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用史,考慮為尋常型銀屑病由于用藥不當(dāng)或使用皮質(zhì)激素后撤藥不當(dāng)誘發(fā)膿皰型銀屑病;(2)患者皮膚屏障功能破壞,并因瘙癢搔抓而加重,易受感染因素入侵,白細(xì)胞增高、CRP增高及感染骨髓象均提示存在感染因素;(3)外用某些藥物對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激,可引起細(xì)胞免疫功能降低,患者 T細(xì)胞亞群提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能較低,從而易導(dǎo)致細(xì)菌和病毒入侵;(4)血培養(yǎng)與病毒抗體檢測(cè)提示本例感染的病原體為病毒和細(xì)菌;(5)患者凝血功能正常,因此呼吸衰竭的原因不考慮為肺梗死;(6)雖未見(jiàn)膿皰型銀屑病引起急性呼吸衰竭的報(bào)道,但重癥者可出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性病變,有可能影響呼吸道。近年來(lái),由于皮質(zhì)激素的不當(dāng)應(yīng)用使膿皰型銀屑病的發(fā)生明顯增多。目前治療上多采用維甲酸和甘草甜素制劑聯(lián)合治療,療效較好,副作用相對(duì)小[4-5]。治療膿皰型銀屑病既要治療原發(fā)病,更要積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥,以免影響本病預(yù)后。泛發(fā)性膿皰型銀屑病與呼衰在同一患者且在治療期間發(fā)病尚少見(jiàn),從超抗原理論[6]及感染變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)的角度考慮,對(duì)于合并高熱、WBC及 CRP增高的患者,在血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)之前,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素是可行的。本例在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè),足量、聯(lián)合用藥抗感染等治療后獲得滿意效果。

1 趙辨 .臨床皮膚病學(xué) [M].3版 .南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2006:754-756.

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