夏世銀,薛治宇

近年來,經皮椎體后凸成形術已逐漸成為老年椎體壓縮性骨折的常規(guī)治療方法[1],但是該項技術基本上是在三級大醫(yī)院開展。我院為二級中醫(yī)醫(yī)院,2006年 1月—2008年 8月采用經皮椎體后凸成形術治療52例 57椎老年胸腰椎椎體壓縮性骨折,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 52例 57椎,男 11例 11椎,女 41例 46椎;年齡 56～82歲,平均 65.2歲。跌摔傷 36例 39椎,顛簸傷 7例 7椎,無明顯創(chuàng)傷史者 9例 11椎;新鮮骨折 51椎,陳舊性骨折 6椎;單椎骨折 47例,雙椎 5例,即:L1椎體 19例,T12椎體 16例,T11椎體 6例,L2椎體 4例,T10椎體 2例,T12L1雙椎體 2例,L1L2雙椎體 1例,T11T12雙椎體 1例,L1L3雙椎體 1例;椎體壓縮最少 1/4,最大壓縮達 4/5。52例均有明顯的腰背部疼痛、活動受限、病椎處壓痛劇烈,均無神經根性癥狀,為單純性椎體壓縮骨折,并排除其他原因導致的腰痛。

1.2 治療方法

1.2.1 術前定位 患者術前均行 X線檢查定位,拍片時患者取俯臥位,雙手上舉置額下,病椎上下 3個棘突處橫放3枚回形針以膠布固定,拍片后根據 X片確定病椎的后背皮膚投影位置,做好標記。

1.2.2 手術方法 患者取俯臥位,胸、髂部墊枕,使腰部過伸,雙手上舉置頭額下或兩側。常規(guī)消毒鋪手術單,先在 C臂機下于術前確定的病椎兩側定位椎弓根投影的外上緣,以1%利多卡因局部浸潤麻醉,切開皮膚 3～5 mm,將裝有工作套管的穿刺針經椎弓根穿入椎體側后方,拔出穿刺針,經工作套管鉆入椎體鉆 (如需活檢,可選用空心椎體鉆),到達椎體前緣后方 3～4 mm處,取出椎體鉆,置入球囊,在 C臂機下緩慢注入造影劑逐漸擴張球囊,使壓縮塌陷的椎體恢復至正常或部分高度,吸出造影劑拔出球囊 (同法行對側椎弓根穿刺擴張,如患者耐受性差或只是椎體一側壓縮較重的也可只做單側穿刺擴張),插入準備好的骨水泥推注器,將拉絲期骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯 PMMA)在 C臂機透視下緩慢低壓注入椎體內,待骨水泥稍凝固后旋轉工作套管拔出,切口無需縫合,予加壓包扎。如為雙椎體骨折,同法再行另一椎體治療,一般只用一個球囊即可。

1.2.3 術后處理 術后臥床 72 h,常規(guī)使用抗生素預防感染,術后復查 X線;3 d后腰圍保護可下床活動,并可出院;1個月內以臥床為主,并加強腰背肌鍛煉。

2 結果

本組 52例 57個椎體均順利完成手術,其中 49椎行雙側注入,8椎單側注入。每個椎體注入骨水泥 2～6 ml,平均 3.7 ml?；颊咝g后疼痛均明顯緩解或消失。X片及 CT檢查顯示骨水泥充盈滿意,37椎術后椎體高度基本恢復,20椎部分恢復。骨水泥滲漏:椎體前方4例,椎旁 4例,椎間盤2例,椎前靜脈 1例,均無明顯不適癥狀。1例在術中球囊破裂 (為陳舊性骨折 4個月)。52例術后均得到隨訪 12～42個月,平均 26個月,疼痛無加重或復發(fā),術椎無再壓縮現(xiàn)象。

典型病例:男,75歲,“L1椎體壓縮性骨折”,壓縮達到4/5(見圖 1),且受傷超過 5個月,胸腰段已出現(xiàn)明顯后凸畸形,腰部疼痛劇烈,活動受限,既往有胃大部切除、肺癌根治術史且伴腎功能不全。治療中不僅成功置入球囊行椎體撐開,還順利注入骨水泥,椎體高度恢復 2/3(見圖 2),且術后疼痛癥狀消失。

圖 1 患者術前 X線表現(xiàn)Figur e 1 The X-ray manifestation before operation

圖 2 患者術后 X線表現(xiàn)Figure 2 The X-ray manifestation after operation

3 討論

3.1 基層醫(yī)院開展經皮椎體后凸成形術的意義 隨著人口的老齡化,高齡人群越來越多,骨質疏松性椎體壓縮性骨折的患者也越來越多,有時輕微的創(chuàng)傷即可誘發(fā)胸腰椎壓縮性骨折,也可自發(fā)性產生骨折[2]。這類患者由于行動不便,多在附近基層醫(yī)院就診。傳統(tǒng)的保守治療療程長、效果差,且須長期臥床,甚至導致多種并發(fā)癥發(fā)生。而手術內固定不適宜年老體弱或骨質疏松者。經皮椎體后凸成形術,是利用球囊擴張后形成的撐力恢復壓縮的椎體高度,再注入骨凝固劑,以凍結碎裂的椎體骨塊,從而達到恢復椎體高度和強度、迅速緩解疼痛、早期下床活動的效果。由于其具有療效好,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少以及操作簡便等優(yōu)點,對老年人的身體條件及承受麻醉的要求較低,完全可以在有條件的基層醫(yī)院開展,這樣不僅方便了基層百姓,緩解了大醫(yī)院的壓力,同時還能增加基層醫(yī)院的收益。

3.2 基層醫(yī)院開展經皮椎體后凸成形術的條件和要求

3.2.1 必要的硬件設備 首先要有一臺圖像清晰的 C臂機?；鶎俞t(yī)院醫(yī)療條件薄弱,經費不足,配備國產機即可。只要平時注意使用保養(yǎng)、熟練的調節(jié)和操作,可以獲得清晰的圖像和長久的使用壽命。另外手術臺要能透 X線并能平移,需要適合 C臂機的使用。

3.2.2 嚴格的病例選擇 作為基層醫(yī)院,病例選擇應當慎重,應嚴格掌握適應證,尤其是開展此手術的早期最好選擇癥狀典型、診斷明確、壓縮不重、椎體后壁相對完整的單節(jié)段骨折病例。排除過于肥胖、椎體后壁骨折嚴重、耐受性差特別是對疼痛耐受差、高齡多病體質極差的患者,這部分患者可轉送上級醫(yī)院或只行保守治療。隨著手術的開展,椎體后壁輕微骨折或椎體壓縮超過 3/4的并非手術禁忌證[3]。

3.2.3 充分的術前準備 (1)術前行 X線和 CT檢查定位。由于 C臂機的顯影范圍較小、部分患者十二肋很短、骶椎顯示不清晰、過伸體位下病椎高度有部分或全部復位,或者其相鄰椎體有陳舊性的壓縮骨折楔形改變等,常使術中確定病椎比較困難。術前就在同樣體位下 (可防止因后背皮膚的滑動導致定位不準)確定好病椎的體表投影位置,這樣在術中可以快速定位病椎,既可縮短手術時間、減少患者痛苦,又減少了X線的輻射量。CT檢查主要是了解病椎后壁的骨折情況和椎弓根的角度。(2)術前過伸俯臥位練習。既可通過體位復位提高術中的成形效果[4],又可鍛煉患者的俯臥耐受性。因為很多老年人體弱多病,對術中長時間 (1～2 h)的俯臥不能耐受[5],致使術中后期難以配合。(3)術前交待手術方式和術中可能出現(xiàn)的一些不適,事先取得患者的理解和配合,避免患者因疼痛而扭動,造成 C臂機圖像不清或手術意外。(4)患者術前禁飲食非常重要,避免因患者骨質疏松,或胃內食物積氣的投影正好又在胸腰段,致使 C臂機圖像中的椎體與周圍組織的對比度不明顯,椎體顯示不清。 (5)全部采用局麻,在基層醫(yī)院既可減少治療費用,又避免了操作的復雜性。并且術中可以和患者不斷交流[6],便于觀察,做到椎體撐開和骨水泥注入適可而止。(6)均使用國產產品[7],并可以采用普通工具,從而降低成本,使基層百姓也有接受此項手術的可行性。如山東冠龍公司既有供一次性使用的無菌包裝工具包,也有非一次性的成套工具,其穿刺針、工作套管、椎體鉆、骨水泥注入器等均可清洗后消毒再用。我們的體會是國產產品性能良好價位低,尤其適合基層醫(yī)院開展使用。

3.2.4 精心的手術操作 (1)精準的椎體穿刺。定位準確是成功穿刺的前提[8],通過術前病椎定位,術中 C臂機再次確認,找準病椎,堅決杜絕椎體穿刺錯誤。當穿刺針經皮抵達椎弓根后方皮質時,C臂機正位透視將針尖置于椎弓根投影的外上緣 (左側 10點鐘,右側 2點鐘位置);用小錘將穿刺針錘入骨皮質后,將針桿外傾10°～15°(具體因椎體而有不同,可參照 CT片的椎弓根角度),在側位透視下調整好針桿的頭尾向,繼續(xù)將針穿入椎體,全程在 C臂機引導下確保穿刺針一次置入成功 (避免反復穿刺導致其他損傷和骨水泥滲漏[9]);要使工作套管管端進入椎體后緣前 3～5 mm,以確保套管進入椎體內 (因椎體為圓柱形,如進入過少,仍有可能并未進入椎體),對于椎體后壁破損者,可將套管略微多伸入向前一點,防止骨水泥容易向后滲漏。(2)正確的球囊擴張。置入球囊,球囊標志線位于椎體中前部,即患椎前 3/4處,撐開時應緩慢逐漸加壓,壓力不宜過大,并在 C臂機下動態(tài)觀察球囊擴張及骨折復位情況,不強求完全復位,新鮮骨折椎體高度多能恢復,陳舊性骨折相對差一點。本組有 5個椎體因一側壓縮較重而行單側穿刺擴張 (如擴張不良,可再行對側擴張[10]),3個椎體因術中患者對疼痛耐受差而只行單側穿刺擴張,效果也均滿意。(3)細心的骨水泥推注。注入骨水泥時,先將推注桿伸入椎體前部一些,并全程 C臂機動態(tài)監(jiān)測灌注過程,緩慢低壓注入,邊推注,邊觀察,邊后退,以使骨水泥從椎體前部灌注開始,盡量不使骨水泥外滲,嚴格控制后漏的發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)有后漏傾向時立即停止推注,對后壁骨折的不必強求完全充滿,應適可而止,以充填和加固椎體前部為主。本組患者骨水泥注入量是根據 C臂機透視而定,臨床觀察一般胸椎注入 2～4 ml,腰椎注入 3～6 ml。

總之,基層醫(yī)院應將安全性放在第一位,只要嚴格掌握適應證,充分準備,細心操作,是能夠開展好經皮椎體后凸成形術這項手術的,有條件的基層醫(yī)院宜推廣應用。

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