谷化劍

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,貴陽(yáng) 550002)

近年研究發(fā)現(xiàn),急性胰腺炎(SAP)時(shí)胰腺微循環(huán)障礙是關(guān)鍵性早期事件。為進(jìn)一步了解凝血、纖溶系統(tǒng)在 SAP發(fā)病中的作用,本文探討了SAP患者出凝血指標(biāo)的變化。

臨床資料:選取 2003～2008年貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科收治的發(fā)病 24 h內(nèi)的 SAP患者 33例,男 22例、女 11例,年齡(46.15±9.16)歲,均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像檢查(腹部 X線、B超、CT等)及臨床證實(shí),符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 1996年擬定的《急性胰腺炎的臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》。排除使用抗凝藥物病例。將患者隨機(jī)分為輕型急性胰腺炎(MAP)組 21例和重型急性胰腺炎(SAP)組 12例。另?yè)裢诮】刁w檢者 30例作為對(duì)照組,男 15例、女 15例。

方法:患者于入院后 48 h內(nèi)采集靜脈血 1.8ml,用 0.2 m l 3.8%枸櫞酸鈉抗凝。離心血漿 0.3～0.4ml,置于CA-530型全自動(dòng)血凝儀,自動(dòng)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)濃度。取血漿采用雙抗體夾心 ELISA法測(cè)定血漿—二聚體濃度(D-dimner),酶標(biāo)免疫試劑盒由上海太陽(yáng)醫(yī)學(xué)生物技術(shù)公司提供。用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),兩組的相關(guān)性用直線相關(guān)分析。

結(jié)果:三組 PT、APTT、FIB和 D-dimmer的比較,見(jiàn)表 1。SAP組死亡 3例,分別死于 ARDS、肝功能衰竭合并彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰合并呼衰。其中有 2例的 PT、APTT、FIB和D-dimmer在入院時(shí)明顯異常,其值分別為:(20.4±5.18)s、(63.75±7.45)s、(3.25±2.78)g/L、(0.92±1.45)mg/L。

表1 三組血漿凝血、纖溶功能檢測(cè)值比較(±s)

表1 三組血漿凝血、纖溶功能檢測(cè)值比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,*P＜0.01;與 MAP組比較,△P＜0.01

組別 n PT(s) APTT(s) FIB(g/L)D-dimmer(mg/對(duì)照組 30 12.10±0.89 31.20±5.87 2.87±0.63 0.37±0.49 L)MAP組 21 12.69±1.56 3.54±8.35 3.14±1.21 0.42±1.74 SAP組 12 17.86±7.72*△ 47.38±23.82*△5.56±2.46*△ 1.22±1.15*△

討論:許多研究認(rèn)為SAP的發(fā)生和發(fā)展不一定或不完全取決于胰酶的消化,胰酶釋放和活化可能伴隨著某些激肽和其他毒性物質(zhì)的釋放,破壞了微血管功能和凝血機(jī)制,降低胰腺血供,導(dǎo)致胰腺組織出血和其他組織器官出血及血栓形成。在肝、腎、肺等重要臟器積聚和活化的白細(xì)胞通過(guò)釋放大量炎癥介質(zhì),引起自身細(xì)胞和組織損傷。這類介質(zhì)中最重要的是氧自由基和中性白細(xì)胞彈力纖維酶。二者除導(dǎo)致自身組織細(xì)胞的損傷外,還促使血液呈高凝狀態(tài),消耗凝血因子,增加纖維蛋白降解產(chǎn)物生成,從而誘發(fā)DIC。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ中任何一種因子的缺乏都可以導(dǎo)致 PT延長(zhǎng)。APTT主要了解Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ是否缺乏,也提示Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ的減少。本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組比較,SAP患者PT、APTT明顯延長(zhǎng);而 MAP患者 PT、APTT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且個(gè)別患者 PT、APTT縮短,說(shuō)明其可能處在高凝階段,隨著疾病的發(fā)展,凝血因子被消耗,PT、APTT延長(zhǎng),并出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)的表現(xiàn)。FIB由肝細(xì)胞合成,是血漿中含量最高的凝血因子,在正常人血漿中的濃度為 2～4g/L。在凝血途徑中其被凝血酶酶解轉(zhuǎn)變?yōu)镕IB,并最終形成穩(wěn)定的FIB凝塊。在纖溶亢進(jìn)時(shí),其被酶解,血漿中 FIB就下降。FIB作為急性期反應(yīng)蛋白在急性炎癥時(shí)血漿濃度可增加 2～3倍。本研究中 MAP患者的 FIB輕度升高,而 SAP患者 FIB明顯升高,其可能機(jī)制是 SAP患者血中 IL-6升高,刺激肝細(xì)胞合成FIBm。在本研究中發(fā)生DIC死亡的患者 FIB低,與FIB被大量消耗,纖溶亢進(jìn)被降解有關(guān)。FIB進(jìn)行性發(fā)生變化提示預(yù)后不佳。D-dimmer是出現(xiàn)繼發(fā)纖溶時(shí) FIB被纖溶酶水解后形成的D-二聚體,其出現(xiàn)是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。在本研究中發(fā)現(xiàn),SAP組D-dimmer明顯高于對(duì)照組。提示 SAP患者既有凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,也有纖溶系統(tǒng)活性相對(duì)不足,凝血和纖溶的動(dòng)態(tài)平衡被破壞?？傊?動(dòng)態(tài)檢測(cè)上述指標(biāo),有助于預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸,為臨床早期糾正凝血功能障礙提供依據(jù)。