孫鳳芝，李永杰

（聊城市傳染病醫(yī)院超聲科，山東 聊城 252056）

對于某些特殊需要的病人，中心靜脈營養(yǎng)是作為完全取代胃腸營養(yǎng)的一種重要營養(yǎng)方式，需長期使用。經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管是經(jīng)外周靜脈中心靜脈穿刺置管的首選置管途徑[1]，但由于其本身解剖特點，要求定位準確性高，且易受患者自身條件和環(huán)境因素的影響，有時定位困難，反復穿刺或穿刺不當可導致血腫、血氣胸等并發(fā)癥，甚至危及生命。本研究通過比較超聲實時引導經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管與常規(guī)盲穿法在成功率、置管時間、并發(fā)癥、留管時間等方面的差異，評價超聲實時引導下經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管在中心靜脈營養(yǎng)中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年10月～2009年2月擬實施經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管的需中心靜脈營養(yǎng)的住院患者180例，隨機分為對照組和超聲組，每組90例。對照組年齡（47.8±7.7）歲，超聲組年齡（47.7±8.5）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組采用常規(guī)體表定位盲穿法，超聲組采用超聲實時引導下穿刺。鎖骨下靜脈選擇：右側(cè)133例，左側(cè)47例。均由同一操作者完成。

1.2 穿刺材料與儀器

1.2.1 穿刺材料

均采用南方百合公司生產(chǎn)的中心靜脈導管（套裝），型號16G×20cm，導絲 0.032inch×60cm，穿刺針 18G×6.5cm。單腔或雙腔管。

1.2.2 儀器

采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIC-5 Pro彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12MHz；或LOGIC BOOK XT便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭，頻率5～10MHz。

1.3 操作方法

1.3.1 體位

患者去枕平臥頭低位15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)上肢伸直并外展 45°。

1.3.2 穿刺點選擇

超聲組：應(yīng)用超聲診斷儀仔細觀察鎖骨下靜脈的位置、走行、寬度、血流情況及有無解剖變異，并測量穿刺點至鎖骨下靜脈第2段（貼行于前斜角肌前方，長約13.3mm）的距離。對照組：穿刺點位于鎖骨中點下緣1cm處。

1.3.3 操作過程

整個過程嚴格遵守無菌操作規(guī)則，常規(guī)消毒、局麻。超聲組：探頭消毒后置于鎖骨下緣，緊靠穿刺點的內(nèi)側(cè)。聲束朝向鎖骨內(nèi)緣，清晰顯示鎖骨下靜脈。穿刺針緊貼探頭的側(cè)緣與超聲聲束保持一致，于超聲實時引導下刺入鎖骨下靜脈（圖1），見針尖進入靜脈并見回血（患者頭此時盡量壓低至鎖骨處，以防導絲誤入頸內(nèi)靜脈）后置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，最后置入中心靜脈導管，置管深度為12～15cm。回抽見靜脈血后，導管內(nèi)注入肝素鈉（100U/ml）3ml。于鎖骨上窩探測上腔靜脈，觀察導管的位置情況（圖2）。導管末端予以肝素帽封管。對照組：常規(guī)體表定位盲穿法，用X線觀察導管位置（圖3），其余步驟同超聲組。最后距穿刺點約1cm處將導管縫合固定在皮膚上，用3M透明敷料覆蓋固定。

1.3.4 導管的維護

兩組均行穿刺處每天換藥1次，生理鹽水、碘伏棉球常規(guī)消毒，一次性3M貼膜敷之。兩組一段時間不輸液時，每周用肝素鈉（100U/m l）3m l封管一次。兩組均4周更換一次肝素帽。

1.3.5 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者一次穿刺成功例數(shù)、兩次及兩次以上穿刺成功例數(shù)、失敗例數(shù)、中途拔管例數(shù)、置管所需時間、留管時間、并發(fā)癥（血氣胸、局部血腫、局部感染、臂叢神經(jīng)異感）例數(shù)。一次穿刺成功是指只用1個穿刺點且穿刺針一次穿入鎖骨下靜脈，若未能一次穿入或另選穿刺點為兩次（以上）穿刺成功；置管時間指第1次局部浸潤麻醉至置管成功時間（min）；留管時間為導管拔出與置入的時間差（d）；由于發(fā)生導管相關(guān)并發(fā)癥而必須拔管為中途拔管。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較

一次穿刺成功率超聲組明顯高于對照組，失敗率超聲組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者置管時間的比較

平均置管時間超聲組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組患者穿刺成功率比較

表2 兩組患者置管時間對比

2.3 兩組留管時間比較

超聲組留管時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）（表 3）。

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率超聲組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。血氣胸和局部血腫發(fā)生率超聲組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。局部感染和臂叢神經(jīng)異感兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （局部感染，P＞0.05；臂叢神經(jīng)異感，P＞0.5）（表 4）。

表3 兩組導管中途拔管率及相應(yīng)平均留管時間

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近年來隨著便攜式超聲設(shè)備的發(fā)展，超聲引導技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣泛。經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管易固定、消毒和護理，導管留置時間長，不影響患者頸部及四肢活動，因此經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管現(xiàn)已成為中心靜脈穿刺置管術(shù)的首選置管途徑[1]。傳統(tǒng)盲穿法由于進針方向及進針深度均為盲探操作，對于穿刺困難者易發(fā)生并發(fā)癥。穿刺的成功率取決于操作者的技術(shù)和患者的血管情況。本研究中傳統(tǒng)盲穿法的一次成功率及并發(fā)癥發(fā)生率與文獻報道的相近[2]。通過對表4并發(fā)癥情況的分析，其血氣胸發(fā)生率為4.44%（4/90），比國內(nèi)其他文獻報道的血氣胸發(fā)生率可達3.42%[3-5]稍高。盲穿法一次穿刺成功率低，穿刺時間長，經(jīng)常需要重復穿刺。有研究者認為任何大靜脈（尤其是鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈）若連續(xù)穿刺3次未成功，應(yīng)更換其它部位的靜脈，若勉強多次穿刺，可能會造成靜脈撕裂或巨大血腫或血塊壓迫堵塞[6]。因此，提高一次穿刺成功率對于縮短穿刺時間及減少并發(fā)癥的發(fā)生、保證中心靜脈營養(yǎng)導管的長期留置有重要的意義。

近年來，超聲定位或引導技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛。Sofoculeous等[7]指出超聲引導選擇靜脈的三維定位，對了解其與動脈的解剖關(guān)系有重要作用，可為中心靜脈穿刺提供快速、安全、有效的技術(shù)支持。操作簡單安全，患者痛苦輕，留置導管時間較長。我們利用介入超聲的上述優(yōu)點及優(yōu)勢，開展了超聲引導下經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管，并與傳統(tǒng)方法進行了對比研究，取得了明顯的效果，總結(jié)其優(yōu)點如下：①超聲可以清晰觀察鎖骨下靜脈的位置、走行、直徑、血流情況、與動脈的位置關(guān)系、有無解剖變異及其與周圍組織的關(guān)系，并可觀測靜脈內(nèi)有無血栓、內(nèi)膜有無損傷及有無血液動力學改變，從而判斷是否適合置管。在超聲實時引導下可清晰顯示穿刺針的走行情況，可以直觀地看到穿刺針刺入鎖骨下靜脈內(nèi)，為提高一次穿刺成功率提供了客觀依據(jù)，總成功率達100%，置管時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（尤其是血氣胸和局部血腫）。②置管完畢后，可用超聲診斷儀觀察上腔靜脈內(nèi)導管情況，從而確定導管位置，并及時發(fā)現(xiàn)和處理置管偏離、脫出和皮下血腫、血管內(nèi)血栓等并發(fā)癥。為臨床及早采取措施提供依據(jù)，從而使導管保留時間相對延長，導管的長期留置，使中心靜脈營養(yǎng)得以順利進行，患者經(jīng)濟支出較少，且避免了經(jīng)X線檢查所受的放射損傷。③尤其適用于解剖條件差（病態(tài)肥胖、惡病質(zhì)、胸廓畸形以及由于手術(shù)或放療引起的局部疤痕）、穿刺環(huán)境不好（對于接受機械通氣的病人或心臟停搏急救的場合）以及有伴隨疾?。ù蟀捫苑螝饽[或凝血性疾?。┑牟∪?。④除應(yīng)用于中心靜脈營養(yǎng)外還可用于中心靜脈壓測定、建立良好的靜脈通路，減輕患者痛苦，保證化療計劃的實施，預防化療藥物對外周靜脈的損傷。

術(shù)中應(yīng)注意的問題：①穿刺角度及深度的掌握，避免反復提插損傷血管內(nèi)膜，留下血栓隱患。②避開動脈，避免造成血腫的可能。③探頭加壓要適度，加壓不夠，血管不宜固定，穿刺方向容易偏差；過度加壓，管腔易壓扁，穿刺針容易穿透血管后壁。④嚴格掌握中心靜脈導管的適應(yīng)癥、留置時間及護理程序，術(shù)后認真觀察穿刺部位及患者全身情況，這是減少和避免中心靜脈置管嚴重并發(fā)癥的重要手段[8]。

綜上所述，超聲引導經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管中心靜脈營養(yǎng)簡便、安全，成功率高，并發(fā)癥少，可縮短穿刺時間，尤其對于解剖條件差、穿刺環(huán)境不好及有伴隨疾病的穿刺困難患者有重要的臨床使用價值，對于經(jīng)驗不足的初學者也非常適用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]孫鳳芝，李永杰，李東.高頻超聲引導經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25（9）：881-884.

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[4]盛玉榮.PICC 在臨床的應(yīng)用與管理[J]. 現(xiàn)代護理，2001，7（12）：7-8.

[5]汝金輝，呂巖，許凱.PICC置管的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學，2004，24（3）：255-256.

[6]謝柏樟.實用麻醉技術(shù)[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001.135-142.

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[8]李蘭翠，黃麗君，于德林.彩色超聲引導鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 天津護理，2008，16（4）：223-224.