向 陽，宋麗萍

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121000）

干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）又稱舍格倫綜合征，是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病[1]，為第二常見的自身免疫性風(fēng)濕病[2]，其主要臨床表現(xiàn)為眼干、口腔干燥，可累及全身多個(gè)臟器，如不及時(shí)治療，預(yù)后較差，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，人們對此病愈加重視。國內(nèi)外在關(guān)于唾液腺動(dòng)態(tài)顯像診斷SS的臨床價(jià)值及定量指標(biāo)的測定、篩選方面做了大量報(bào)道。然而，國內(nèi)外學(xué)者對其臨床價(jià)值的評價(jià)尚未統(tǒng)一[3]，因此唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析對診斷SS的臨床價(jià)值的探討仍是當(dāng)前迫切需要解決的問題，本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，對各項(xiàng)定量指標(biāo)及其臨床價(jià)值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年5月～2009年10月來我科檢查的SS患者30例（觀察組），其中原發(fā)12例，繼發(fā)18例，均為女性，年齡31～65歲，平均48.7歲。均符合2002年SS國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)。另選擇無唾液腺疾病的健康查體者12例（對照組），均為女性，年齡在30～58歲，平均44歲。本組42例研究對象均無甲狀腺疾病。

1.2 研究方法

使用美國GE公司雙探頭符合線路InfiniaⅡ Hawkeye SPECT/PET-CT機(jī)，采用低能高分辨率準(zhǔn)直器?；颊哐雠P于檢查床上，頭前位略后仰并固定頭部，探頭視野包括唾液腺及甲狀腺。 肘靜脈“彈丸”式注射99mTcO4-185MBq（5mCi），即刻進(jìn)行唾液腺動(dòng)態(tài)顯像，1幀/min，共采集40幀，采集至20min時(shí)囑患者舌下含服維生素C 50mg，以刺激唾液腺的分泌，保持體位及采集條件不變至采集結(jié)束。采集完畢后利用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)分別勾畫雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺ROI，對于顯影不清的腺體，采用統(tǒng)一大小的像素勾畫，并在雙側(cè)顳部勾畫本底ROI。得到雙側(cè)腮腺、雙側(cè)頜下腺的時(shí)間-放射性曲線，對圖像及曲線進(jìn)行分析研究。

1.3 檢測指標(biāo)

檢測指標(biāo)[4]：①腺體攝取指數(shù)（UR）=（腺體最大放射性計(jì)數(shù)－本底放射性計(jì)數(shù)）/本底放射性計(jì)數(shù)。②腺體相對攝取率（S/T）=（腺體最大放射性計(jì)數(shù)/甲狀腺放射性計(jì)數(shù)）×100%。③酸刺激后腺體排泄率 （MSR）=[（給維生素C前腺體計(jì)數(shù)率－給維生素 C后最低計(jì)數(shù)率）/給維生素C前腺體計(jì)數(shù)率]×100%。④酸刺激后唾液腺放射性計(jì)數(shù)由高峰降至最低的時(shí)間（Tmin）。UR、S/T反映雙側(cè)腮腺、頜下腺濃聚顯像劑的能力，即唾液腺的攝取功能；MSR反映雙側(cè)腮腺、頜下腺排泄顯像劑的能力，即唾液腺的排泌功能；Tmin反映自然排泌和受酸刺激后排泌顯像劑的速度。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果

30例SS患者與12例正常人唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量指標(biāo)UR、S/T、MSR、Tmin 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見表 1，2。 由表 1，2 可知，SS患者兩側(cè)腺體各項(xiàng)功能參數(shù)無顯著性差異，SS組唾液腺攝取功能較正常組明顯降低，酸刺激后唾液腺排泌量較正常組明顯減少，排泌速度較正常組明顯減慢。四項(xiàng)指標(biāo)對診斷SS有較高的靈敏度。

表1 SS組與對照組腮腺功能參數(shù)比較（±s）

表1 SS組與對照組腮腺功能參數(shù)比較（±s）

注：1：SS患者腺體的左側(cè)與右側(cè)各項(xiàng)功能參數(shù)比較，P>0.05；2：SS組與對照組腺體各項(xiàng)功能參數(shù)比較，P<0.001。

功能參數(shù) SS組（n=30）左側(cè)腮腺 右側(cè)腮腺 對照組（n=12）UR 2.23±1.03 2.58±1.181 4.15±1.032 S/T 0.39±0.15 0.38±0.131 0.83±0.242 MSR 41.33±6.89 39.64±8.541 72.15±6.942 Tmin 4.95±0.94 5.01±0.881 2.3±0.812

表2 SS組與對照組頜下腺功能參數(shù)比較（±s）

表2 SS組與對照組頜下腺功能參數(shù)比較（±s）

注：1：SS患者腺體的左側(cè)與右側(cè)各項(xiàng)功能參數(shù)比較，P>0.05；2：SS組與對照組腺體各項(xiàng)功能參數(shù)比較，P<0.001。

功能參數(shù) SS 組（n=30）左側(cè)頜下腺 右側(cè)頜下腺 對照組（n=12）UR 1.88±0.86 1.86±0.841 3.71±0.992 S/T 0.33±0.12 0.35±0.121 0.81±0.232 MSR 35.04±6.13 36.46±6.841 67.68±5.892 Tmin 5.17±0.81 5.4±0.921 2.75±0.822

3 討論

隨著SS發(fā)病率的逐年上升，國內(nèi)外對其診斷方法已不再局限于唇腺活檢、腮腺造影、唾液流率測定、超聲等，因其各項(xiàng)檢查都存在弊端或未能對唾液腺功能做全面的評估。多年來，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)放射性核素唾液腺動(dòng)態(tài)顯像是一種簡便、無創(chuàng)、安全的檢查方法，可以從形態(tài)和功能兩方面評價(jià)SS患者腮腺和頜下腺的功能。

在臨床工作中，唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定性分析是診斷SS普遍采用的方法，但易受圖像條件等客觀因素和不同閱片者主觀因素的影響，難以準(zhǔn)確判斷其腺體受損程度，尤其對唾液腺功能輕度受損的誤診率較高。而唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析則可客觀、準(zhǔn)確地評價(jià)SS患者唾液腺的功能及受損情況，并對療效觀察有重要參考意義，是SS的一種重要診斷方法。

正常唾液腺動(dòng)態(tài)顯像特點(diǎn)是雙側(cè)腮腺和頜下腺顯像基本對稱，隨著時(shí)間的延長，腺體內(nèi)放射性濃聚增加，分布均勻，輪廓漸清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性迅速下降，輪廓縮小，口腔內(nèi)放射性迅速增加。其時(shí)間-放射性曲線呈迅速遞增又陡然下降的形式（圖1）。

SS患者唾液腺動(dòng)態(tài)顯像特點(diǎn)是腺體攝取放射性較正常減少，呈不同程度的顯影不良，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性下降速度減慢，口腔內(nèi)放射性逐漸增加。唾液腺功能輕度受損患者的時(shí)間-放射性曲線呈緩慢上升緩慢下降型（圖2），唾液腺功能重度受損患者的時(shí)間-放射性曲線呈水平延長線型或持續(xù)上升型（圖3）。

本研究是在以往研究的基礎(chǔ)上，在檢查方法、圖像處理、數(shù)據(jù)分析等方面做了進(jìn)一步改進(jìn)并加以規(guī)范。在檢查方法上嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，保證所有病例的采集條件一致；在圖像處理上為提高測量結(jié)果的重復(fù)性及準(zhǔn)確性，在勾畫ROI時(shí)，對于本實(shí)驗(yàn)8例顯影不清晰的腺體采用統(tǒng)一大小的像素勾畫，這對于唾液腺顯影不清的SS患者是減小測量誤差及保證結(jié)果準(zhǔn)確、可靠的較好方法，此方法在其他文獻(xiàn)中較少提及，值得應(yīng)用。

圖1 正常唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及腮腺時(shí)間-放射性曲線。Figure 1. The time-activity curve of normal salivary gland and parotid gland.

圖2 唾液腺功能輕度受損的SS患者的唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及腮腺時(shí)間-放射性曲線。Figure 2. The time-activity curve of salivary gland and parotid gland in SS patient whose salivary gland function was slightly impaired.

圖3 唾液腺功能重度受損的SS患者的唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及腮腺時(shí)間-放射性曲線。Figure 3. The time-activity curve of salivary gland and parotid gland in SS patient whose salivary gland function was acutely impaired.

通過對唾液腺時(shí)間-放射性曲線進(jìn)行分析，計(jì)算出反映唾液腺攝取功能（UR、S/T）及排泌功能（MSR、Tmin）的指標(biāo)。研究結(jié)果顯示在SS患者中兩側(cè)腺體各項(xiàng)功能參數(shù)無顯著性差異（P>0.05），受損程度基本一致。SS組UR明顯低于正常組，其在腮腺與頜下腺中的靈敏度分別為93.33%（28/30）、90%（27/30）。S/T可客觀反映唾液腺的相對攝取量，在正常組該比值接近1.0，而在SS組該比值明顯降低，其在腮腺與頜下腺中的靈敏度分別為 96.67%（29/30）、93.33%（28/30），說明SS患者唾液腺的濃聚功能明顯受損。唾液腺的排泌功能主要表現(xiàn)在排泌量和排泌速度兩方面。本研究結(jié)果顯示，SS組MSR明顯低于正常組，反映排泌速度的Tmin明顯高于正常組，說明SS患者腺體對酸性刺激的反應(yīng)性減低，排泌功能受損。這兩個(gè)指標(biāo)在腮腺與頜下腺中的靈敏度分別為86.67%（26/30）、83.33%（25/30）和 86.67%（26/30）、86.67%（26/30）。Markusse等[5]認(rèn)為診斷排泌功能異常依賴于唾液腺是否有良好的濃聚，而且攝取功能異常往往比排泌功能異常先出現(xiàn)，攝取功能指標(biāo)的診斷靈敏度也較高。本研究與上述報(bào)道一致。此研究測得的正常組MSR結(jié)果略高于國內(nèi)有關(guān)報(bào)道[6]，可能與處理方法、分析方法、病例選擇及病例數(shù)量等因素有關(guān)。

本研究顯示無論是對照組，還是SS組，其唾液腺影像及各項(xiàng)功能參數(shù)均提示雙側(cè)腮腺及頜下腺的功能基本是平行一致的，又由于腮腺分泌的唾液占唾液腺分泌總量的87%～95%[7]，所以研究唾液腺功能可以以腮腺為代表，頜下腺可以忽略不計(jì)。

不同的儀器、操作軟件、計(jì)算公式和勾畫手法等都會(huì)導(dǎo)致結(jié)果有差異，因此在實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)注意以下幾方面：①數(shù)日前曾行X線腮腺造影、頭頸部接受過放射治療的患者應(yīng)擇日再行此檢查，因其可影響腺體對顯像劑99mTcO4-的攝取能力[8]。②不應(yīng)使用過氯酸鉀或阿托品等影響唾液腺攝取和分泌的藥物，以免影響對動(dòng)態(tài)顯像結(jié)果的判斷。③采用正確的體位：受檢者頭部略后仰，鼻尖對準(zhǔn)探頭的中心部位，保持頭部固定不動(dòng)至采集結(jié)束。④控制顯像劑活度基本恒定。⑤含服維生素C的時(shí)間定為注射顯像劑后20min。⑥勾畫ROI時(shí)，要選擇合適的色階。當(dāng)腺體邊界模糊時(shí)，可適當(dāng)調(diào)高對比度，增加扣除的本底值，沿腺體的內(nèi)側(cè)緣勾畫。⑦由于個(gè)體差異和生理狀態(tài)不一致，99mTcO4-在體內(nèi)各處的分布不盡相同，因此在唾液腺動(dòng)態(tài)顯像定量分析時(shí)，采用腺體計(jì)數(shù)/本底計(jì)數(shù)的計(jì)算方法，以最大限度縮小正常生理差異的影響[9]。⑧勾畫曲線時(shí)若出現(xiàn)雙峰曲線，則通常是因?yàn)樽⑸鋾r(shí)出現(xiàn)滲漏或打穿血管，導(dǎo)致皮下的藥物被持續(xù)吸收入血，因此攝取持續(xù)上升，得不到最大值。建議擇日重新進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯像[10]。

UR、S/T、MSR、Tmin是診斷SS的靈敏指標(biāo)，在臨床工作中應(yīng)將圖像與定量指標(biāo)進(jìn)行綜合分析來診斷SS，以降低因單純定性分析導(dǎo)致的誤診率。唾液腺動(dòng)態(tài)顯像是一種安全、簡便、無創(chuàng)的檢查方法，可從形態(tài)和功能兩個(gè)方面評價(jià)唾液腺受損程度，是診斷SS的較敏感方法，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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