葉玉芳，張淑倩，劉蓉輝，王連慶，周汝明

（河北省人民醫(yī)院影像中心，河北 石家莊 050051）

鼻骨因其突出于面部表面，且骨片較薄，是面部外傷時(shí)最易受傷的部位，并且與鼻骨相臨的上頜骨額突、鼻中隔、鼻旁竇、眶內(nèi)壁等也易同時(shí)骨折，統(tǒng)稱(chēng)為鼻區(qū)骨折。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2006年4月～2009年7月有明確面部外傷史，懷疑為鼻區(qū)骨折的病例89例。就診時(shí)間為傷后30min～7d，其中67例診斷為鼻區(qū)骨折，8例為整復(fù)術(shù)后復(fù)查，14例正常或僅有軟組織挫傷。67例鼻區(qū)骨折患者中，男58例，女9例，年齡6～60歲，平均32.7歲。受傷原因有車(chē)禍、打傷、摔傷等，臨床表現(xiàn)主要有鼻部及面部軟組織腫脹、挫傷、眼瞼腫脹、鼻出血、鼻部塌陷移位等。

1.2 檢查方法

應(yīng)用SOMATOM Sensation 16排CT掃描機(jī)，掃描條件為120kV、200mAs，病人平臥，下頜盡量向下收緊，掃描范圍自上頜骨牙槽突至額竇上緣，層厚3mm、螺距0.45行容積掃描，并應(yīng)用0.75mm層厚、重疊0.15mm行骨算法及軟組織算法薄層重建，應(yīng)用骨窗（窗寬2000HU，窗位400HU）及軟組織窗（窗寬300HU，窗位40HU）進(jìn)行觀察。

1.3 三維重建技術(shù)

將0.75mm層厚、重疊0.15mm行骨算法薄層重建數(shù)據(jù)傳至3D工作站，以矢狀位作為定位圖，從與鼻骨長(zhǎng)軸垂直方向重建橫斷位，與鼻骨長(zhǎng)軸平行方向重建冠狀位。另外，可將0.75mm層厚、重疊0.15mm的數(shù)據(jù)行軟組織算法薄層重建再行SSD重建，可直觀顯示正常鼻骨的形態(tài)、骨縫、較大或錯(cuò)位的骨折線(xiàn)、鼻骨塌陷移位的程度等。

2 結(jié)果

67例鼻區(qū)骨折中，雙側(cè)鼻骨骨折40例，單側(cè)鼻骨骨折27例，其中不合并面部其他部位骨折的單純單側(cè)鼻骨骨折9例（圖1～3），單純雙側(cè)鼻骨骨折5例。鼻骨骨折伴有雙側(cè)或單側(cè)上頜骨額突骨折39例，伴有鼻中隔骨折20例，其中8例為同時(shí)合并上頜骨額突及鼻中隔骨折（圖4～6），伴有鼻頜縫分離8例，鼻額縫分離4例，其中1例為左側(cè)鼻骨骨折合并鼻中隔骨折及雙側(cè)鼻額縫分離（圖7，8）。另外，鼻骨骨折還易合并鄰近的眶面部組成骨的骨折，如合并眶內(nèi)壁、眶外壁、眶下壁、鼻淚管、翼突、翼板、顴骨、上頜竇竇壁、額竇竇壁、蝶竇竇壁、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨等處的骨折，本組中合并有以上部位1處或多處骨折者29例，鼻骨骨折合并鼻背鼻根部及頜面部、眼瞼軟組織腫脹37例。另外本組中有8例為鼻骨骨折整復(fù)術(shù)后病例，顯示骨折斷端均對(duì)位良好（圖9，10）。本組鼻區(qū)骨折病例中64例為粉碎性骨折或伴有凹陷移位錯(cuò)位的骨折，僅有3例鼻骨骨折為線(xiàn)樣骨折，斷端無(wú)明顯錯(cuò)位。橫行骨折以冠狀位顯示清晰，縱行骨折以橫斷位顯示較好，斜行骨折兩者均可。骨折片向內(nèi)外方移位者橫斷位和冠狀位MPR圖像顯示較佳，骨折片向前后方移位錯(cuò)位及鼻骨塌陷者以橫斷位及矢狀位MPR圖像顯示較好（圖11，12）。

3 討論

3.1 鼻骨的正常解剖特點(diǎn)

正常鼻骨位于面部中央，為左右各一的長(zhǎng)方形薄骨片，兩側(cè)與上頜骨額突相連，其分界為鼻頜縫；上方與額骨鼻突相連，其分界為鼻額縫；鼻骨間可見(jiàn)鼻骨間縫。鼻骨主要構(gòu)成鼻腔前壁，側(cè)壁則由鼻骨與上頜骨額突共同構(gòu)成或由上頜骨額突單獨(dú)構(gòu)成[1]。鼻骨為薄型板狀骨，受外傷后很易形成骨折。

3.2 鼻區(qū)骨折的定義

鼻區(qū)骨折不僅包括鼻骨骨折，亦包含了與其相鄰的上頜骨額突及鼻中隔、鼻旁竇、眶內(nèi)壁等處的骨折，鼻區(qū)骨折較鼻骨骨折更恰當(dāng)?shù)乇砻髁斯钦鬯婕暗姆秶６鄬勇菪鼵T的優(yōu)勢(shì)在于可以充分顯示鼻骨及其鄰近部位的骨折，特別是對(duì)有明顯凹陷移位的骨折顯示更佳。從本組的顯示結(jié)果可以看出，單純的鼻骨骨折只有14例（包括9例單純單側(cè)和5例單純雙側(cè)鼻骨骨折），僅占全部鼻區(qū)骨折的19.4%，另外53例鼻骨骨折均伴有不同程度的面部其它部位骨折，如伴有上頜骨額突、鼻中隔、眶內(nèi)壁、眶外壁、眶下壁、鼻淚管、翼突、翼板、顴骨、上頜竇竇壁、額竇竇壁、蝶竇竇壁、顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨等1處或多處骨折，占全部鼻區(qū)骨折的81.6%。所以鼻區(qū)骨折這個(gè)定義從一定程度來(lái)說(shuō)比鼻骨骨折更客觀、更全面。

圖1 ～3 同一病例。圖1，2：分別為橫斷位及冠狀位MPR圖像，顯示右側(cè)鼻骨遠(yuǎn)側(cè)端骨折碎片略向內(nèi)移位，以冠狀位顯示清晰。圖3：SSD圖像，因骨折細(xì)小，SSD圖像未見(jiàn)明顯顯示。 圖4～6 同一病例。圖4，5：分別為橫斷位及冠狀位MPR圖像，顯示雙側(cè)鼻骨、左側(cè)上頜骨額突及鼻中隔骨折，鼻部及左側(cè)面頰部軟組織腫脹。圖6：SSD圖像，明顯顯示左側(cè)鼻骨及左側(cè)上頜骨額突塌陷，右側(cè)鼻骨略向外膨隆。 圖7，8 同一病例。圖7：橫斷位MPR圖像，顯示左側(cè)鼻骨骨折，骨折片向外移位。圖8：冠狀位MPR圖像，顯示左側(cè)鼻骨、鼻中隔骨折，雙側(cè)鼻額縫分離。 圖9，10 與圖4～6為同一病例。圖9：橫斷位MPR圖像，雙側(cè)鼻骨骨折整復(fù)術(shù)后，雙側(cè)鼻骨、左側(cè)上頜骨額突及鼻中隔對(duì)位良好。圖10：SSD圖像，顯示鼻外形基本正常。 圖11，12 同一病例。圖11：橫斷位MPR圖像，顯示鼻骨前部骨折塌陷。圖12：矢狀位SSD圖像，直觀顯示鼻骨前部塌陷呈馬鞍型。Figure 1～3. The same case.Figure 1,2:Axial and coronal MPR images.The fracture chips of distal part of right nasal bone showed slightly ingression,which was more clearly showed on coronal image.Figure 3:SSD image.The fracture signs were not seen on SSD image due to small fracture line. Figure 4～6. The same case.Figure 4,5:Axial and coronal MPR images which showed fractures of bilateral nasal bone,left maxillary frontal process and nasal septum.The swollen left cheek soft tissue could also be seen.Figure 6:SSD image showed the collapse of the left nasal bone and maxillary frontal process accompanied by mild bulging outward of right nasal bone. Figure 7,8. The same case.Figure 7:Axial MPR image which showed fracture of the left nasal bone and the fracture chips shifted outward.Figure 8:Coronal MPR image showed fracture of left nasal bone and septum.The separation of bilateral frontonasal suture could also be seen. Figure 9,10. The same case with Figure 4～6.Figure 9:Axial MPR image which showed good alignment of bilateral nasal bone,left maxillary frontal process and nasal septum.Figure 10:SSD image showed normal nasal contour. Figure 11,12. The same case.Figure 11:Axial MPR image which showed the fracture and collapse of the anterior part of bilateral nasal bone.Figure 12:SSD of saggital image showed collapse of the anterior part of bilateral nasal bone which looked like a saddle.

3.3 鼻骨骨折與骨縫鑒別

對(duì)于有明顯凹陷錯(cuò)位的鼻骨骨折，多層螺旋CT的診斷效果很好，無(wú)需特殊的鑒別。而對(duì)于沒(méi)有明顯錯(cuò)位的線(xiàn)形骨折，則需與骨縫相鑒別，以免誤診。一般來(lái)說(shuō)，骨縫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，相對(duì)緣可見(jiàn)骨皮質(zhì)，相接處較模糊不銳利，而線(xiàn)樣骨折折斷處較銳利，看不到骨皮質(zhì)，且兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。對(duì)于骨縫和骨折的顯示，不同方位的MPR圖像其顯示的結(jié)果亦不盡相同，如鼻額縫以冠狀位MPR顯示清晰，而鼻頜縫、鼻骨間縫、淚頜縫等的分離錯(cuò)位或淚囊窩及鼻淚管的骨折則以橫斷位MPR顯示更為直觀[2]。

3.4 多層螺旋CT及其重建技術(shù)與X線(xiàn)及普通CT的對(duì)照

X線(xiàn)受到多種限制，有時(shí)對(duì)于單側(cè)或無(wú)明顯凹陷的鼻骨骨折不易顯示。普通CT掃描層面厚，掃描時(shí)間長(zhǎng)，所得圖像亦不能完全滿(mǎn)足診斷要求，而且如需得到橫斷及冠狀兩個(gè)方位的圖像必須經(jīng)過(guò)兩次掃描，患者接受的放射劑量明顯增加1倍，年齡偏大或病情較重患者不易耐受冠狀位，而矢狀位掃描對(duì)于普通CT來(lái)說(shuō)更是可望而不可及，因?yàn)樗捏w位患者很難配合，所以不做為常規(guī)掃描體位。多層螺旋CT在診斷鼻區(qū)骨折方面有著X線(xiàn)及普通CT不可比擬的優(yōu)越性，它克服了X線(xiàn)是重疊圖像且對(duì)于鼻骨骨折診斷率較低的缺點(diǎn)，亦克服了普通CT的一些劣勢(shì)。多層螺旋CT是利用容積掃描所收集到的信息先進(jìn)行薄層重建，再傳至3D工作站進(jìn)行MPR及SSD，應(yīng)用骨算法重建的MPR圖像骨質(zhì)邊緣銳利清晰，0.75mm的重建層厚使MPR矢狀、冠狀位圖像各向同性較好，沒(méi)有鋸齒狀偽影，不會(huì)影響細(xì)小的無(wú)明顯錯(cuò)位骨折的顯示；應(yīng)用0.75mm層厚及軟組織方式進(jìn)行重建所得的SSD圖像立體感強(qiáng)，可旋轉(zhuǎn)圖像從前、后、上、下、左、右等多方位、多角度進(jìn)行觀察，解剖關(guān)系顯示較好，并且三維SSD圖像較MPR的二維圖像在顯示錯(cuò)位凹陷骨折方面更直觀[3-4]，但因其為表面成像技術(shù)，容積資料丟失較多，對(duì)于骨折移位不明顯者顯示欠佳，應(yīng)結(jié)合薄層MPR圖像進(jìn)行觀察，其中橫斷位MPR圖像對(duì)于平行于鼻骨長(zhǎng)軸的縱行骨折顯示最佳，而冠狀位MPR圖像則對(duì)于垂直于鼻骨長(zhǎng)軸的橫行骨折及骨折碎片向左右移位的情況有其獨(dú)到的優(yōu)越性，矢狀位MPR圖像有利于顯示鼻骨塌陷的程度。總之，SSD與多方位MPR圖像的結(jié)合觀察使得多層螺旋CT在鼻區(qū)骨折診斷方面達(dá)到了一個(gè)較高的水平，它不僅能快速掃描，準(zhǔn)確地顯示鼻骨骨折，對(duì)于掃描野范圍內(nèi)的其它骨的骨折及面部軟組織損傷、竇腔積血等亦可明確診斷，并對(duì)于判斷鼻骨骨折的程度、是否需要手術(shù)整復(fù)及整復(fù)術(shù)后的效果評(píng)價(jià)均有著極大的臨床指導(dǎo)意義。

因此，多層螺旋CT容積掃描及其重建技術(shù)在診斷鼻區(qū)骨折方面不失為一個(gè)大的飛躍。

[1]李寶實(shí).鼻科學(xué)[M].上海：上海人民出版社，1977.28-29.

[2]曲永惠，王振常，鮮軍舫，等.高分辨率CT對(duì)鼻區(qū)復(fù)合骨折的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，1998，32（10）：675-677.

[3]張燕，雷振，王志銘，等.鼻骨骨折影像學(xué)檢查方法的比較[J].放射學(xué)實(shí)踐，2004，10（19）：760-761.

[4]林琳，邊鐵成，張玉庚，等.多層面螺旋CT三維重建對(duì)鼻外傷鼻骨骨折的診斷價(jià)值[J].天津醫(yī)藥，2002，30（10）：628-629.