江文霞 熊雪蓮

暨南大學(xué)第二附屬醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院（518001）

聽力損傷是最常見的一種新生兒疾病，發(fā)生于新生兒期的聽力障礙可影響患兒的言語-語言、認(rèn)知及情感心理的發(fā)育，而通過有效的新生兒聽力篩查實(shí)現(xiàn)對聽損傷患兒的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及早干預(yù)治療，可使此類患兒獲得與其發(fā)育年齡相當(dāng)?shù)难哉Z能力，已為國內(nèi)外諸多研究所證實(shí)。而高危新生兒聽損傷的發(fā)病率為2%～4%[1]，回顧性研究也顯示，約50%的聽力障礙兒童曾在NICU中接受過搶救治療[2]。因而了解高危新生兒聽力損傷的特點(diǎn)和性質(zhì)對于選擇適合的篩查技術(shù)具有特殊意義。為此，我們選用新生兒聽力篩查最常用的聽性腦干反應(yīng)（ABR）和耳聲發(fā)射（OAE）進(jìn)行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年4月至2009年4月深州市人民醫(yī)院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，同期完成聽性腦干反應(yīng)（ABR）和雙耳畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射篩查（DPOAE）的303嬰兒中ABR結(jié)果異常的65例111耳進(jìn)行分析，其中男214名，女95 名，出生體質(zhì)量785～4510g，測試時(shí)天齡為5～126d，雙耳異常46例，單耳異常26例。參照美國JCIH2000年推薦的新生兒及嬰幼兒聽損傷高危因素[3]，結(jié)合深州市人民醫(yī)院新生兒疾病特點(diǎn)進(jìn)行分組：①核黃疸；②高膽紅素血癥；③極低出生體質(zhì)量組；④缺氧缺血性腦病；⑤早產(chǎn)兒腦損傷；⑥足月小樣兒；⑦其他病種（包括宮內(nèi)感染、細(xì)菌性腦膜炎、甲狀腺功能低下、足月小樣兒、顱內(nèi)出血、胎糞吸入綜合征、肺炎）；⑧無上述合并癥的早產(chǎn)兒組。同一新生兒在同一天進(jìn)行DPOAE聽力篩查和ABR測試，個(gè)別新生兒兩項(xiàng)測試未能在同一天完成者均在3d內(nèi)完成。

1.2 聽力檢測方法

所有患兒均在病情穩(wěn)定后接受DPOAE篩查和ABR檢查。測試均在睡眠狀態(tài)下完成，DPOAE在自然睡眠中進(jìn)行，ABR檢查予口服水合氯醛0.5mL/kg或肌內(nèi)注射苯巴比妥 0.1g/kg，入睡后進(jìn)行測試。儀器為丹麥Dantec公司生產(chǎn)的key point 4C腦干誘發(fā)電位儀和美國GSI公司的GSI-70耳聲發(fā)射篩查儀。

1.2.1 聽性腦干反應(yīng)測試方法

在電屏蔽隔聲室中進(jìn)行。電極為銀－氯化銀電極，記錄電極置于前額發(fā)跡，參考電極置同側(cè)耳垂內(nèi)側(cè)，鼻根接地。極間電阻≤5kΩ，連續(xù)交替極性短聲分別刺激左右耳，濾波帶寬50～3000Hz，掃描時(shí)間20，疊加次數(shù)1000～2000次，刺激率19.9次/s，刺激強(qiáng)度自75dBnHL開始，引出正常波形結(jié)果者，每10dB一級(jí)逐步降低強(qiáng)度掃描直至能引出可重復(fù)波Ⅴ的最小聲壓級(jí)作為聽性腦干反應(yīng)的閾值，閾值處至少重復(fù)測試2次且結(jié)果一致，75dBnHL未能引出正常波形者，以10dB一級(jí)向上掃描直至儀器最大輸出95dBnHL。觀察ABR的反應(yīng)閾及75dBnHL的短聲刺激下波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的潛伏期和Ⅰ～Ⅴ波間潛伏期。

1.2.2 DPOAE篩查測試方法

在安靜測試室中進(jìn)行，環(huán)境噪聲低于45dB（A）。于患兒睡眠或安靜時(shí)將測試探頭插入外耳道，儀器自動(dòng)校準(zhǔn)后開始測試，測試結(jié)束自動(dòng)顯示“pass”或“refer”的測試結(jié)果。

1.3 診斷和結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

高膽紅素血癥：血清膽紅素濃度＞12mg；極低出生體質(zhì)量兒（VLBW）：出生體質(zhì)量＜1500g。 其余均按新生兒科臨床診斷各自入組。ABR異常標(biāo)準(zhǔn)：反應(yīng)閾＞30dBnHL；ABR各波消失；各波潛伏期、波間潛伏期大于本聽力室同齡兒正常值的，均視為異常。當(dāng)ABR反應(yīng)閾＜75dBnHL為輕中度異常，75dBnHL以上且≤90dBnHL為中重度異常，90dBnHL以上為極重度異常。DPOAE 篩查儀設(shè)置2、3、4kHz信噪比＞10dB，以儀器顯示“pass”為陰性結(jié)果，“refer”為陽性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS13.0，對測試結(jié)果做檢驗(yàn)和多個(gè)樣本間的比較。

2 結(jié) 果

2.1 DPOAE聽力篩查結(jié)果

303例高危兒中108例157耳DPOAE篩查陽性，陽性率為35.64%。

2.2 ABR測試結(jié)果

303例高危兒中結(jié)果異常者共65例111耳，異常率為22.98%（65/303）。各病變組的測試結(jié)果分布情況見表1。

2.3 DPOAE篩查與ABR測試結(jié)果的比較

在303例高危兒606耳中有393 耳DPOAE篩查和ABR測試結(jié)果一致，其中338耳DPOAE篩查陰性且ABR測試結(jié)果正常，55耳DPOAE篩查陽性且ABR結(jié)果異常。158 耳測試結(jié)果不一致，占26.07%（158/606）；其中56 耳DPOAE篩查陰性而ABR結(jié)果異常，占9.24%（56/606），102耳DPOAE篩查陽性而ABR結(jié)果正常。DPOAE篩查陰性的449耳中有56耳ABR測試結(jié)果異常，其中80.36%（45/56）耳系極重度異常，占ABR異?？倲?shù)的40.54%（45/111）。 DPOAE篩查的假陰性率為12.47%（56/449 耳）。DPOAE篩查和ABR測試結(jié)果的比較見表2。

表1 各組ABR異常分布比較

表2 DPOAE篩查和ABR測試結(jié)果的比較（單位：耳）

3.1 65例ABR異常的111耳在各組的分布情況和其耳聲發(fā)射篩查結(jié)果

在核黃疸、高膽紅素血癥、極低出生體質(zhì)量、缺氧缺血性腦病和細(xì)菌性腦膜炎等疾病的ABR異常耳中均以不同比例出現(xiàn)了DPAOE篩查陰性結(jié)果。在無合并癥的早產(chǎn)兒和宮內(nèi)感染、甲狀腺功能低下、顱內(nèi)出血、胎糞吸入綜合征、肺炎等疾病中ABR異常耳的DPOAE篩查均為陽性。與ABR結(jié)果比較各組的DPOAE篩查假陰性率見表3。

表3 65例ABR異常的111耳分組DPOAE篩查陰性構(gòu)成比（單位：耳）

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，上述5組DPOAE篩查陰性的構(gòu)成比有顯著性差異χ2=24.548，P＜0.05 （P=0.000）。①和②比較無顯著性差異χ2=2.148，P＞0.005 （P=0.143，α'=0.005）；①和③比較有顯著性差異χ2=12.228，P＜0.005 （P=0.000，α'=0.005）；①和④比較有顯著性差異χ2=17.388，P＜0.005 （P=0.000，α'=0.005）。

3 討 論

目前普遍采用的新生兒客觀聽力篩查技術(shù)主要有耳聲發(fā)射（包括TOAE和DPOAE）與聽性腦干反應(yīng)（ABR）。由于耳聲發(fā)射主要反映耳蝸外毛細(xì)胞功能，不能檢出聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的功能異常，蝸后聾仍可引出正常耳聲發(fā)射OAE[3]，單純運(yùn)用耳聲發(fā)射DPOAE篩查有一定的局限性，將會(huì)使主要累及內(nèi)毛細(xì)胞或聽神經(jīng)、腦干等部位而外毛細(xì)胞損傷輕微或正常的蝸后性聽損傷患兒漏診。ABR反映的是神經(jīng)沖動(dòng)從聽神經(jīng)遠(yuǎn)端經(jīng)腦干向中樞傳導(dǎo)的過程，能同時(shí)反映從耳蝸、聽神經(jīng)和腦干聽覺通路的功能，因而對蝸后聽損傷很敏感。NICU新生兒受各種疾病影響，不僅耳蝸外毛細(xì)胞易受損傷，內(nèi)毛細(xì)胞也會(huì)受損，且易發(fā)生聽神經(jīng)及腦干聽通路等蝸后病變。有報(bào)道在高危新生兒聽力損傷中只有50%能通過OAE篩查出來[4]。

本組資料中通過DPOAE篩查的449耳中有12.47%（56/449）ABR異常，ABR異常的111耳中，有50.45%（56/111）通過了DPOAE篩查，而此中ABR極重度異常的比例高達(dá)80.36%（45/56）。結(jié)果顯示出NICU新生兒中有兩大類型的聽損傷：Ⅰ類：對耳聲發(fā)射篩查敏感的蝸前、蝸性聽損傷；Ⅱ類：對耳聲發(fā)射篩查不敏感的單純蝸后性聽損傷。

在無合并癥的早產(chǎn)兒和宮內(nèi)感染、甲狀腺功能低下、顱內(nèi)出血、胎糞吸入綜合征、肺炎等病例中ABR異常耳的DPOAE篩查均為陽性，其聽損傷應(yīng)以傳導(dǎo)性或蝸性為主，屬于Ⅰ類即對耳聲發(fā)射篩查敏感的聽損傷。

在核黃疸、高膽紅素血癥、極低出生體質(zhì)量、缺氧缺血性腦病和細(xì)菌性腦膜炎等病例中均出現(xiàn)了不同比例的ABR異常且DPOAE篩查陰性的聽損傷，屬于Ⅱ類即對耳聲發(fā)射篩查不敏感的聽損傷[5]。

因OAE具有快速、敏感、方便等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)OAE比ABR更廣泛地用于新生兒聽力篩查，但對于諸如新生兒高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病、極低出生體質(zhì)量、細(xì)菌性腦膜炎等NICU患兒，單一耳聲發(fā)射篩查，必然將遺漏OAE篩查陰性而ABR異常的聽損傷，且其中很大部分是ABR嚴(yán)重異常者（本組達(dá)80.36%）。 因而在高危新生兒聽力篩查中，ABR和DPOAE檢測需相互結(jié)合，才能提高高危新生兒聽力篩查的精確性和可靠性，根據(jù)我國國情我們認(rèn)為，對于NICU新生兒，建議聯(lián)合應(yīng)用OAE和ABR初篩，特別是在高膽紅素血癥、極低出生體質(zhì)量、缺氧缺血性腦病和細(xì)菌性腦膜炎等疾病的患兒，無論是否通過OAE篩查必須及時(shí)進(jìn)行ABR篩查，以免漏診蝸后聽損傷。

[1] Erenberg A,Lemons J,Sia C,et al. Newborn and infant hearing loss detection and intervention[J]. Am Acad Pediatr,1999,103(2):527.

[2] Vohr BR,Widen JE,Cone-Wesson B.Identification of neonatal hearing impairment: characteristics of infants in the neonatal intensive unit and well-baby nursery[J]. Ear Hear,2000,21(5):373.

[3] Moulin A,Bera IC.Diotortion product otoacoustic emission and sensorineural hearing loss[J].Audiology,1994,33(2):305.

[4] 黃燕,黃麗輝,駱霞.高危新生兒TEOAE和AABR聽力篩查分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2006,14(3):221-222.

[5] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:988-1001.