張俊雄

廣東省揭陽(yáng)市惠來(lái)縣人民醫(yī)院（515200）

包蟲(chóng)病是畜牧場(chǎng)區(qū)常見(jiàn)寄生蟲(chóng)病，與哺乳動(dòng)物接觸密切者也可見(jiàn)發(fā)病，其中以肝包蟲(chóng)病最為常見(jiàn)。該病可引起黃疸、上腹部疼痛、腹水、乏力、消瘦等癥狀，給患者帶來(lái)很大痛苦[1]。手術(shù)治療是臨床上有效的治療方法，為了探討不同手術(shù)方式對(duì)患者的臨床效果影響，我們對(duì)72例肝包蟲(chóng)病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法

從2005年3月到2010年1月惠來(lái)縣人民醫(yī)院共收治肝包蟲(chóng)病患者72例，均經(jīng)B超及CT等檢查確診，均為單房性病變，囊腫面積均在10cm以上。男38例，女34例。年齡最小13歲，最大76歲，平均32.7歲。囊腫部位：肝右葉54例，肝左葉15例，肝尾狀葉部3例。所有患者根據(jù)年齡、性別、臨床癥狀和診斷結(jié)果隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組37例，對(duì)照組35例，兩組在一般資料方面均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行內(nèi)囊完整摘除。硬脊膜外阻滯麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉，根據(jù)包蟲(chóng)囊腫在肝臟的部位決定體位，常采用仰臥位并在右腰背加墊。手術(shù)切口常選用右肋緣下斜切口或右腹直肌直切口；開(kāi)腹后用等滲鹽水紗布在肝周?chē)鷫|隔離病灶和周?chē)】到M織，僅露出準(zhǔn)備作切口的取囊部位，并準(zhǔn)備好有強(qiáng)吸力的吸引器。小心切開(kāi)囊腫外包繞的肝纖維層，因內(nèi)囊壓力較高，刀稍?xún)A斜，避免直接切入內(nèi)囊。于囊腫頂部刺入穿刺針，將囊內(nèi)液體盡量吸出。然后注入10% 甲醛溶液后吸出，以助殺死原頭蚴，重復(fù)2～3次，每次約為5min。由于內(nèi)外囊間粘連較小，延長(zhǎng)切口，借助肝壓把內(nèi)囊腔推出完整取下[2]。再用10% 甲醛溶液紗布涂擦外囊內(nèi)壁，并用鹽水沖冼殘腔。然后對(duì)照組給予外表殘腔放置引流管，實(shí)驗(yàn)組切除大部分外囊壁，縫扎膽瘺。術(shù)后兩組均給予精心的護(hù)理和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，無(wú)死亡病例。實(shí)驗(yàn)組在住院時(shí)間、術(shù)后感染率和半年復(fù)發(fā)率等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），具體統(tǒng)計(jì)如表1所示，顯示了更好的臨床效果。

表1 兩組臨床效果統(tǒng)計(jì)

3 討 論

包蟲(chóng)病又稱(chēng)棘球蚴病，是人感染棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)（棘球蚴）所致的慢性寄生蟲(chóng)病，是一種人獸共患傳染性疾病[3]，分為泡型包蟲(chóng)?。ǘ喾考蝌什。┖湍倚桶x(chóng)?。?xì)粒棘球蚴病）。誤食寄生于犬、狼等動(dòng)物小腸內(nèi)的棘球絳蟲(chóng)成蟲(chóng)排出的蟲(chóng)卵后，蟲(chóng)卵經(jīng)口在胃及十二指腸內(nèi)經(jīng)胃酸作用，六鉤蚴脫殼逸出，鉆入腸壁，進(jìn)入腸系膜小靜脈而到達(dá)門(mén)脈系統(tǒng)，在不同器官形成病灶。棘球蚴不斷生長(zhǎng)，可對(duì)寄生的器官及鄰近組織器官產(chǎn)生擠壓，引起組織細(xì)胞的萎縮和壞死。寄生在肝臟時(shí)，可引起肝區(qū)痛，呼吸急促、胸痛等呼吸道刺激癥狀。

肝包蟲(chóng)囊腫周?chē)w維囊壁外層與鄰近受擠壓的肝匯管區(qū)、肝靜脈系統(tǒng)無(wú)明確界限，可見(jiàn)較多擴(kuò)張小膽管、小血管、小淋巴管和神經(jīng)等，主要是由于異物型肉芽腫不斷擴(kuò)大，不斷刺激，壓迫周?chē)谓M織，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性和壞死，殘留肝和肝靜脈系統(tǒng)包繞肉芽腫形成外層前體。單核巨噬細(xì)胞和肝臟細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，刺激肝臟細(xì)胞分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），并大量沉積于肝靜脈系統(tǒng)和Glisson系統(tǒng)的基底膜，促使包蟲(chóng)囊腫周?chē)軘D壓的外層前體不斷增生纖維化，出現(xiàn)玻璃樣變甚至鈣化，同時(shí)鄰近肝實(shí)質(zhì)的纖維化進(jìn)一步增加了外層的厚度，最終形成一層較為致密的纖維囊——肝包蟲(chóng)囊腫外囊[4]。臨床上藥物治療主要有甲苯米唑、丙硫苯唑和吡喹酮等，可使生發(fā)層和原頭蚴退化變質(zhì)，另外還有中藥治療等，但臨床效果并不顯著，僅用于多發(fā)囊腫無(wú)法手術(shù)的患者，目前臨床上還是以手術(shù)治療為主。

對(duì)于囊腫已破裂，肝組織有嚴(yán)重感染，并發(fā)支氣擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺或膿胸的患者，一般采用肝切除手術(shù)，但損傷肝內(nèi)管道的概率較大，或多或少的損壞正常肝組織，術(shù)中出血較多，因此手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于單房或泡性包蟲(chóng)病患者，一般以?xún)?nèi)囊摘除為原則，但在處理殘腔上可有多種方法。囊壁內(nèi)翻縫合易出現(xiàn)殘腔積液；帶蒂大網(wǎng)膜充填殘腔容易誤傷血管和膽管。開(kāi)放殘腔主要用于包囊蟲(chóng)小、表淺、無(wú)膽汁滲漏或肝頂部小包蟲(chóng)病患者，但不易暴露殘腔和修補(bǔ)膽瘺。殘腔引流術(shù)為臨床上常用的術(shù)式，但其帶管時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后殘腔較大，滲出液多，引流時(shí)間長(zhǎng)，感染和復(fù)發(fā)率高。外囊壁大部切除術(shù)，可使大部分包蟲(chóng)殘腔變成壁，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可達(dá)到更好的手術(shù)效果。

從臨床統(tǒng)計(jì)來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組患者在住院時(shí)間，術(shù)后感染率和半年復(fù)發(fā)率等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，顯示了更好的臨床治療效果，減少了患者術(shù)后感染和復(fù)發(fā)的痛苦，因此我們認(rèn)為，內(nèi)囊摘除術(shù)聯(lián)合外囊大部切除術(shù)應(yīng)用于早期肝包蟲(chóng)病患者的治療，能顯著提高臨床效果，改善患者生活質(zhì)量，是患者值得考慮的手術(shù)選擇之一。

[1] 史晶懷,張海峰.肝包蟲(chóng)病的手術(shù)方式選擇[J].基層醫(yī)學(xué)壇,2008,l2(22):767-768.

[2] 彭心宇,張示杰,牛建華等.肝包蟲(chóng)外膜內(nèi)完整摘除術(shù)(30例報(bào)告)[J].中華普通外科雜志,2002,17(9):529-530.

[3] 溫浩.兩型肝包蟲(chóng)病手術(shù)療效547例臨床分析[J].中華消化外科雜志,2007,6(1):13-14.

[4] 呂海龍.囊型肝包蟲(chóng)病的臨床基礎(chǔ)研究進(jìn)展[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2008,24(8):779-781.