梁立超, 袁兆康，方 曉，黃仁輝，戚以萍，段晨輝

（1.南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330006；2.江西省衛(wèi)生廳規(guī)財(cái)處，江西 南昌 330006）

衛(wèi)生總費(fèi)用作為宏觀經(jīng)濟(jì)信息反映了在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，政府、社會(huì)以及個(gè)人對(duì)衛(wèi)生保健的投入規(guī)模與結(jié)構(gòu)，是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生保健籌資水平及利用程度的重要指標(biāo)[1～2]。該研究主要采用來(lái)源法和機(jī)構(gòu)法對(duì)江西省2007、2008兩年的衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行核算。來(lái)源法根據(jù)政府、社會(huì)、居民個(gè)人等不同的出資者將衛(wèi)生總費(fèi)用分為政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人衛(wèi)生支出。機(jī)構(gòu)法則是從各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入手，測(cè)算全社會(huì)衛(wèi)生資源分配及其內(nèi)部構(gòu)成，反映了衛(wèi)生資金在不同部門(mén)、不同領(lǐng)域和不同層次的分配，可以評(píng)價(jià)該地區(qū)衛(wèi)生資源的整體配置效率。

1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于《江西統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》、衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料、專(zhuān)家咨詢(xún)及各廳局相關(guān)部門(mén)提供的資料。相關(guān)部門(mén)主要有：江西省衛(wèi)生廳、江西省財(cái)政廳、江西省人力資源和社會(huì)保障廳、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局江西調(diào)查總隊(duì)、江西省民政廳、江西省紅十字會(huì)、江西省殘聯(lián)、江西省慈善總會(huì)等。個(gè)別數(shù)據(jù)參考國(guó)家參數(shù)，數(shù)據(jù)真實(shí)，具有較高的準(zhǔn)確性和可信度。

2 核算結(jié)果

2.1 籌資總體水平

2007年江西省衛(wèi)生總費(fèi)用（來(lái)源法）為239.92億元，相對(duì)于GDP的比重為4.36%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為549.23元。2008年江西省衛(wèi)生總費(fèi)用（來(lái)源法）為303.58億元，比上年增長(zhǎng)26.53%，相對(duì)于GDP的比重為4.68%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為689.94元，比上年增長(zhǎng)140.71元（詳見(jiàn)表1）。

表1 2007年～2008年江西省衛(wèi)生總費(fèi)用（來(lái)源法）

2.2 籌資構(gòu)成

2007年江西省政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為30.40%、25.82%和 43.77%，2008年分別為 33.51%、22.87%、43.62%。從衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)上看，2008年衛(wèi)生總費(fèi)用各個(gè)構(gòu)成部分中政府衛(wèi)生支出所占比重有所增長(zhǎng)，社會(huì)衛(wèi)生支出所占比重有所減少，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重基本保持穩(wěn)定（詳見(jiàn)表2）。

表2 2007年～2008年江西省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成（來(lái)源法）

2.3 機(jī)構(gòu)流向

機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用核算是衛(wèi)生費(fèi)用核算的第二個(gè)層次，核算范圍包括各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品及其他醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險(xiǎn)管理等機(jī)構(gòu)的費(fèi)用[3]。

2.3.1 按機(jī)構(gòu)類(lèi)型分配情況

按機(jī)構(gòu)類(lèi)型分主要是看衛(wèi)生費(fèi)用在不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)的分配流向，如醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)、門(mén)診機(jī)構(gòu)等，來(lái)分析衛(wèi)生總費(fèi)用的分配利用的合理程度[4]。2007年衛(wèi)生總費(fèi)用（機(jī)構(gòu)法）為231.59億元，2008年為291.65億元，比上一年上漲25.93%。另外盡管藥品及其他醫(yī)用零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用和其他衛(wèi)生費(fèi)用絕對(duì)值有所增加，但所占比重有所下降（詳見(jiàn)表3）。

表3 2007年～2008年江西省衛(wèi)生總費(fèi)用（機(jī)構(gòu)法）

由表3可以看出，在衛(wèi)生總費(fèi)用分配使用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占的比例仍很小，且費(fèi)用增長(zhǎng)幅度小于醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度（醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)32.57%，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)24.86%），因此需加大對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的投入力度。

2.3.2 在不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分配

在 2008年衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額中，醫(yī)院費(fèi)用占60.14%。其中，城市醫(yī)院、縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別占醫(yī)院費(fèi)用的31.03%、18.97%、0.84%和 9.03%，反映出醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理，主要流向城市醫(yī)院和縣醫(yī)院，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用所占比重不達(dá) 10%，衛(wèi)生資源“倒三角”配置現(xiàn)象非常嚴(yán)重（詳見(jiàn)表3）。

2008年城市醫(yī)院、縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用均有不同程度的增長(zhǎng)，其中增長(zhǎng)幅度較大的為城市醫(yī)院（37.78%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（32.30%），說(shuō)明隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們就診流向發(fā)生變化，越來(lái)越多的人選擇到縣級(jí)以上醫(yī)院就診。在醫(yī)院費(fèi)用的機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成中，兩年的構(gòu)成比重變化基本保持穩(wěn)定，主要在城市醫(yī)院和縣醫(yī)院間流動(dòng)（詳見(jiàn)表4）。

表4 醫(yī)院費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向構(gòu)成 單位：億元（%）

2.3.3 衛(wèi)生部門(mén)基本建設(shè)投資中財(cái)政性投資在不同部門(mén)的分配

2007年衛(wèi)生部門(mén)隸屬的基本建設(shè)投資中財(cái)政性投資為41776億元。其中，79.16%流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)，20.84%流向衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，城市醫(yī)院（含中醫(yī)）占44.52%，縣級(jí)醫(yī)院（含中醫(yī)）占13.99%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占20.65%。2008年基建投資中財(cái)政性投資有所減少，其中衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基建投資中財(cái)政性投資有所增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有所減少，但仍占 80%以上，且城市社區(qū)所獲投資為零（詳見(jiàn)表5）。

表5 2007年～2008年基本建設(shè)投資中財(cái)政性投資在不同部門(mén)的分配

2.4 江西省衛(wèi)生總費(fèi)用與國(guó)家以及部分其他地區(qū)的比較分析

2.4.1 江西省與全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于GDP的比重和人均衛(wèi)生總費(fèi)用是評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生籌資水平的兩項(xiàng)重要指標(biāo)[5]。從表 6可以看出，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用越高，人們的衛(wèi)生保障水平也就越好，但相反衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP得比重也就越低。2008年江西省衛(wèi)生總費(fèi)用相對(duì)于GDP的比重與全國(guó)平均水平基本持平，高于天津、浙江等省市，反映江西省衛(wèi)生事業(yè)的投入與社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)相比要略高于經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)。

2008年江西省人均衛(wèi)生總費(fèi)用為689.94元，遠(yuǎn)低于全國(guó)水平，且與天津、浙江等發(fā)達(dá)省市差距很大，其中天津市人均衛(wèi)生費(fèi)用是江西省的3.3倍，反映出江西省人均享有衛(wèi)生保健水平很低。

2.4.2 江西省與全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成比較

研究表明，不同地區(qū)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有很大的相關(guān)性，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面廣，社會(huì)籌資水平越高，社會(huì)保障能力越強(qiáng)，因此居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比重越小[6]。

由表7可以看出，江西、甘肅和云南政府衛(wèi)生支出比重較高，江西省在籌資構(gòu)成上與全國(guó)相比政府衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金支出較高，社會(huì)衛(wèi)生支出比重較低。

表6 2008年全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用主要評(píng)價(jià)指標(biāo)（來(lái)源法）

表7 2008年全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成

2.4.3 江西與全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用分配總額構(gòu)成比較

江西省公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用所占比重與全國(guó)相比較高，門(mén)診機(jī)構(gòu)費(fèi)用、醫(yī)院費(fèi)用及藥品及其他醫(yī)用品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用和所占比重較低，需繼續(xù)加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層的投入力度，減輕居民個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)擴(kuò)大低收入群體的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和補(bǔ)助力度。

表8 2008年全國(guó)及部分地區(qū)衛(wèi)生費(fèi)用分配總額構(gòu)成

3 衛(wèi)生總費(fèi)用平衡分析

從江西省來(lái)源法和機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用核算結(jié)果可看出，2007年兩者差值達(dá)8.33億元，2008年兩者差值達(dá)11.93億元，來(lái)源法核算結(jié)果大于機(jī)構(gòu)法，差額比例分別為3.47%和3.93%（以來(lái)源法核算結(jié)果為基數(shù)）。存在此差異的主要原因：一是各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的沉淀，即結(jié)余較大，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度結(jié)余年均近5億元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度結(jié)余也較大。二是江西省經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平不高，外來(lái)流動(dòng)人口較少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展總體水平不高，因此大量有條件的居民選擇異地就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)外流，本地區(qū)醫(yī)療收入減少。三是統(tǒng)計(jì)差異，在機(jī)構(gòu)法中，一部分來(lái)自衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，一部分來(lái)自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)，因種種原因（如政策傾向、統(tǒng)計(jì)員利益等）造成統(tǒng)計(jì)有誤，另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處于轉(zhuǎn)軌期，很多街道衛(wèi)生院、診所等尚未更名，存在交叉統(tǒng)計(jì)、漏統(tǒng)等現(xiàn)象。

4 討論及建議

4.1 人均衛(wèi)生總費(fèi)用較低，衛(wèi)生服務(wù)公平性較差

2007年江西省人均衛(wèi)生總費(fèi)用為549.23元，衛(wèi)生總費(fèi)用占 GDP的比重為 4.36%，這一比例略低于全國(guó)水平(4.52%)，沒(méi)達(dá)到國(guó)家2000年衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期的2007年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5.00%水平。2008年人均衛(wèi)生總費(fèi)用為689.94元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為4.68%。盡管江西省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重已經(jīng)接近國(guó)家總水平但人均衛(wèi)生總費(fèi)用同全國(guó)及其他部分省市比較還有很明顯的差距。

4.2 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極籌措社會(huì)資金

從衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)上看，政府衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例略高，社會(huì)籌資所占比重較低，2008年，政府財(cái)政支出比上一年增長(zhǎng) 33.7%，政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)39.46%，這與國(guó)務(wù)院要求的“地方衛(wèi)生預(yù)算支出的增長(zhǎng)不得低于當(dāng)?shù)刎?cái)政支出的增長(zhǎng)”的要求相一致[3]，體現(xiàn)了政府對(duì)衛(wèi)生工作的高度重視。但從2008年衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)結(jié)構(gòu)看，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要拉動(dòng)因素是政府和居民個(gè)人，社會(huì)籌資能力仍有待加強(qiáng)；2008年在城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和鄉(xiāng)村居民人均純收入分別比上一年增長(zhǎng)了14.65%和14.63%的情況下，城鎮(zhèn)居民和鄉(xiāng)村居民人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出分別比上一年增長(zhǎng)了 24.44%、22.64%（數(shù)據(jù)來(lái)源于《江西統(tǒng)計(jì)年鑒2009年》），說(shuō)明個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平的增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于居民可支配收入的增長(zhǎng)，加劇了“看病難、看病貴”。因此，需進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，擴(kuò)大城鄉(xiāng)醫(yī)保覆蓋面，確?；拘l(wèi)生服務(wù)，同時(shí)進(jìn)一步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，加強(qiáng)醫(yī)療救助制度建設(shè)，保障人民的健康權(quán)利。

4.3 衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失衡，“倒三角”現(xiàn)象嚴(yán)重

2007年、2008年衛(wèi)生總費(fèi)用分別有82.96%、83.16%流向城市醫(yī)院和縣醫(yī)院，2007年、2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用所占比重分別為 16.61%和16.42%，這種“倒三角”的配置方式使大部分資金集中到上一級(jí)醫(yī)院，使醫(yī)療服務(wù)提供相對(duì)上移，基層機(jī)構(gòu)進(jìn)一步萎縮，形成惡性循環(huán)。而居民的主要健康問(wèn)題可以在社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，因此政府需加大對(duì)社區(qū)服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，建立合理的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)。

[1]張彥琦,唐貴立,王文昌,等.1997-2005年重慶市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平、結(jié)構(gòu)及趨勢(shì)變化分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(3):23-25.

[2]趙郁馨,萬(wàn) 泉,張毓輝,等.2006年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用測(cè)算結(jié)果與基本衛(wèi)生服務(wù)籌資方案[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(4):5-10.

[3]萬(wàn) 泉,翟鐵民.2007年我國(guó)部分地區(qū)來(lái)源法衛(wèi)生總費(fèi)用分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,11(3):400-401.

[4]趙郁馨,謝小平,翟鐵民.2007年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分析與預(yù)測(cè)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009,28(4):14-18.

[5]陳 力,趙郁馨,劉國(guó)祥,等.天津市衛(wèi)生籌資與資源配置研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(9):12-18.

[6]萬(wàn) 泉,謝小平,趙郁馨.衛(wèi)生總費(fèi)用與衛(wèi)生資源配置研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(9):21-23.