李國(guó)治

（茂名石化醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣東茂名 525000）

慢性腎功能不全是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，不能維持基本功能，以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常表現(xiàn)為特征的綜合征，其臨床表現(xiàn)多種多樣。高血壓既是慢性腎功能不全的病因，又是它的并發(fā)癥，高血壓可引起一系列的心腦血管疾病，而心血管疾病是導(dǎo)致慢性腎功能不全患者死亡的主要原因。及時(shí)、有效地控制血壓可改善慢性腎功能不全患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年5月～2009年5月90例慢性腎功能不全病例，設(shè)為觀察組，均有高血壓臨床表現(xiàn)，其中，男58例，女32例；平均年齡53歲；行透析治療28例。選取同期治療的高血壓患者30例，設(shè)為對(duì)照組，患者腎功能均正常，其中，男20例，女10例；平均年齡52歲。兩組年齡、性別比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)及高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》（第六版）[1]。

1.3 方法

記錄患者性別、年齡、降壓藥種類、降壓藥每日應(yīng)用總量。記錄患者收縮壓、舒張壓。檢測(cè)患者空腹血肌酐，按血肌酐水平將觀察組分為氮質(zhì)血癥組、腎功能衰竭組、尿毒癥組。血壓測(cè)量：用標(biāo)準(zhǔn)的水銀臺(tái)式血壓計(jì)，測(cè)量坐位右肢肱動(dòng)脈的收縮壓和舒張壓，測(cè)量血壓時(shí)間固定在上午 7∶00～7∶30，每日測(cè)量3次，其均值作為本次血壓值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

見(jiàn)表1、2。從表1、2中可知，氮質(zhì)血癥組的血壓水平、用藥量、用藥種類與對(duì)照組比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。腎功能衰竭組、尿毒癥組的血壓水平、用藥量、用藥種類與對(duì)照組比較，均有顯著性差異（均P<0.05）。藥物種類的選擇上，慢性腎功能不全患者大都選用CCB為主要降壓用藥，其次是α-受體阻滯劑和β-受體阻滯劑，ACEI、ARB、利尿劑應(yīng)用相對(duì)較少。

表1 觀察組與對(duì)照組血壓及用藥情況比較（）

表1 觀察組與對(duì)照組血壓及用藥情況比較（）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

Scr收縮壓 舒張壓 用藥 每日用藥組別 例數(shù) （μmol/L） （mm Hg）（mm Hg） 種類 總量（mg）氮質(zhì)血癥組30205.9±16.1142±1682±91～241.5±5.1腎功能衰竭組30510.5±12.2*153±18*92±7*3～4*78.5±6.5*尿毒癥組30838.2±11.3*165±21*105±6*2～4*58.2±5.2*對(duì)照組3070.3±9.2140±1270±81～240.5±5.5

表2 觀察組與對(duì)照組降壓藥種類（例）

3 討論

慢性腎功能不全按血肌酐水平分為氮質(zhì)血癥期、腎功能衰竭期、尿毒癥期。腎功能不全患者由于喪失了腎臟排泄、調(diào)節(jié)和內(nèi)分泌的正常功能，高血壓十分常見(jiàn)。無(wú)論腎功能損害到什么程度，只要高血壓存在，就必然會(huì)造成腎臟持續(xù)損害，血壓是決定的腎損害預(yù)后的重要因素，必須嚴(yán)格降壓。2003年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（WHO/ISH）的指南主張將慢性腎病患者的血壓控制在130/80 mm Hg以下[3]。2003年歐洲高血壓指南指出，當(dāng)尿蛋白>1 g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至更低，應(yīng)<125/75 mm Hg[4]。慢性腎功能不全患者在降壓藥應(yīng)用方面大體可分成兩種情況：

3.1 腎功能輕、中度損害患者

氮質(zhì)血癥期患者5類一線降壓藥都可以選用，推薦在ACEI或ARB的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥，因?yàn)橹T多的證據(jù)表明，ACEI、ARB具有腎保護(hù)作用，尤其是伴蛋白尿患者的首選降壓藥。另外CCB也是常選用的藥物，由于可降低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展，也是具有腎臟保護(hù)作用的，而且它們?cè)诟闻K代謝，腎功能不全時(shí)也不需要調(diào)整劑量，使用較安全。腎功能衰竭期患者ACEI、ARB都是不適用的，會(huì)引起血肌酐及血鉀升高，可以CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。如果高血壓對(duì)鹽敏感，則比較適合應(yīng)用利尿劑，中度腎功能受損時(shí)（Scr>178～354 μmol/L），應(yīng)用噻嗪類利尿劑是無(wú)效的，應(yīng)使用袢利尿劑。β-受體阻滯劑擴(kuò)張血管，使血壓下降，對(duì)心排出量高或血漿腎素活性增高的高血壓效果好。

3.2 尿毒癥患者

終末期腎臟疾病的患者首先應(yīng)限鹽攝入在2～3 g/d、限制水分使2次透析期間體重增加控制在干體重的5%以內(nèi)，其次要保證充分的血液透析。在表1中，尿毒癥組與對(duì)照組比較，用藥種類和用藥總量都有所減少，就是與患者血液透析有關(guān)。尿毒癥患者利尿劑基本上是無(wú)效的，主要也還是以CCB為主要的藥物，特別是CCB類的氨氯地平，不為血液透析清除，不必調(diào)整劑量。在此基礎(chǔ)上可加用α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑等，而ACEI和ARB也是可以適當(dāng)選用的，因?yàn)樗鼈兡茏钄嗄I素-血管緊張素系統(tǒng)，對(duì)一些頑固性高血壓可以選用，不用擔(dān)心對(duì)血肌酐的影響，因?yàn)檠和肝鲆呀?jīng)可以解決影響血肌酐升高的問(wèn)題，在充分透析的基礎(chǔ)上完全可以選用。為避免血液透析過(guò)程中及過(guò)后的低血壓，降壓藥最好不要在血液透析前4～6 h內(nèi)服用。

總之，慢性腎功能不全患者的降壓治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，需堅(jiān)持長(zhǎng)期、及時(shí)、合理、聯(lián)合選用藥物使用的方法，維持血壓在正常范圍的低限水平，保護(hù)腎功能，改善患者預(yù)后，使慢性腎功能不全患者獲得最大的效益。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:542.

[2]何艷.120例慢性腎功能不全患者高血壓臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,6(19):1757-1758.

[3]World Health Organization,International Society of Hypertension Writing Group.2003 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension(ISH)Statement on management of hypertension[J].J Hypertens,2003,21(4):1983-1992.

[4]European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee,2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2003,21(6):1011-1053.