劉海艷

（湖南省懷化市第二人民醫(yī)院，湖南懷化 410008）

隨著環(huán)境的不斷惡化，生物因素、生活方式的改變等因素，惡性腫瘤的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，而科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療腫瘤的新技術(shù)也不斷出現(xiàn)，腫瘤護(hù)理的實(shí)踐范圍也隨之不斷擴(kuò)展及延伸?，F(xiàn)將我院2007年3月～2009年12月收治的經(jīng)氬氦刀治療的肺癌患者100例的治療與護(hù)理情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例肺癌患者，年齡19～78歲，平均48.5歲，病程2個(gè)月～2年。原發(fā)性腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移的40例，屬根治性手術(shù)。繼發(fā)性腫瘤60例，屬姑息性手術(shù)。

1.2 儀器

使用美國(guó)Endocare公司研制的第三代新型超低溫介入冷凍治療設(shè)備，氬氦微創(chuàng)靶向手術(shù)系統(tǒng)——?dú)搴さ丁?/p>

1.3 方法

在CT、B超或MRI、X線的監(jiān)測(cè)下，根據(jù)腫瘤的大小形狀，測(cè)量氬氦刀進(jìn)入的角度、方向、深度及層面決定氬氦刀的入徑。模擬氬氦刀在靶區(qū)內(nèi)冰球形成的范圍和周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適的氬氦刀探頭，調(diào)控氬氣輸出的功率和壓力。根據(jù)患者情況確定常規(guī)根治性冷凍區(qū)，超過(guò)該消融靶區(qū)的1～3 cm。氬氦刀探頭在影像學(xué)的引導(dǎo)下定位在理想的病變區(qū)域內(nèi)，開(kāi)始以冷凍—復(fù)溫—冷凍—復(fù)溫二次循環(huán)。影響細(xì)胞冷凍殺傷效應(yīng)的因素有：①冷凍殺傷效應(yīng)的溫度范圍，引起細(xì)胞損傷的溫度范圍是－38～－40℃，細(xì)胞冰晶體形成是導(dǎo)致細(xì)胞死亡的主要原因，在－10～－15℃冰晶開(kāi)始在細(xì)胞內(nèi)形成[1]。氬氦刀中心其周圍的溫度多數(shù)在－130～－160℃。②冷凍率：細(xì)胞在－0.56～－40℃的范圍內(nèi)冰晶開(kāi)始形成，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓改變，電解質(zhì)濃聚，細(xì)胞變性死亡[1]。③冷凍時(shí)間和循環(huán)次數(shù)：不同組織間的含水量不同，細(xì)胞生物學(xué)特性的差異，不同器官腫瘤冷凍治療的最佳時(shí)間有一定差異，肺部腫瘤一次冰凍時(shí)間為15～20 min。第二次冷凍所致?lián)p傷的機(jī)制與第一次相同，但暴露于脫水及重脫水循環(huán)的細(xì)胞將明顯增加冷凍手術(shù)的破壞性。④熱池效應(yīng)對(duì)冷凍的影響，注意冷凍分布區(qū)域內(nèi)組織器官的血管分布，血管直徑大小，血流速度等熱循環(huán)指數(shù)可以影響冷凍冰球的形成和分布。

1.4 護(hù)理體會(huì)

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 心理護(hù)理 氬氦刀是一項(xiàng)新興的技術(shù)，患者對(duì)其治療方法不了解，心理負(fù)擔(dān)大，既抱有希望，又有緊張恐懼的心理。護(hù)士應(yīng)善于正確疏導(dǎo)其不良心態(tài)，積極主動(dòng)地向患者及家屬介紹氬氦刀的原理、治療方法、過(guò)程及治療的目的，也可以由治療效果好的患者向患者介紹、說(shuō)明治療過(guò)程中無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。爭(zhēng)取患者及家屬的理解與配合，使患者消除治療的畏懼心理，增加患者對(duì)治療的信心[2-3]。

1.4.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 首先要了解病情，完善相關(guān)檢查，如：血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、BS、電解質(zhì)、肝、肺、腎、心功能、ECG、相關(guān)影像學(xué)檢查，了解是否有胸腔積液和氣胸等情況，以便制訂手術(shù)方案和計(jì)劃。做好藥物實(shí)驗(yàn)，術(shù)前要鼓勵(lì)患者臥床休息，活動(dòng)時(shí)以不感到疲勞為原則；病房的溫濕度宜適宜，安靜整齊，飲食宜高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食；如果患者吸煙，應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙；練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)患者有效地咳嗽、深呼吸、活動(dòng)肢體，是預(yù)防肺不張、肺炎的重要措施[4]。保持手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，備皮時(shí)應(yīng)注意保暖，防止剃破皮膚，囑咐患者淋浴后更換寬松的純棉內(nèi)衣，根據(jù)手術(shù)的范圍大小應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，對(duì)預(yù)防術(shù)后穿刺處感染至關(guān)重要。術(shù)前禁食、禁飲4～6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射魯米那100 mg，阿托品0.5 mg，老年手術(shù)患者和盆腔手術(shù)患者給予保留導(dǎo)尿。準(zhǔn)備好搶救藥品和止血藥物，安裝好氧氣、吸痰裝置等。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理

1.4.2.1 一般護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)后嚴(yán)密觀察Bp、P、R、SpO2、意識(shí)等變化，每30～60分鐘記錄一次，手術(shù)后絕對(duì)臥床休息12～24 h，其他部位的手術(shù)根據(jù)患者情況臥床6～12 h。指導(dǎo)患者術(shù)后如無(wú)異常4～6 h后可進(jìn)流汁，忌生、冷、油煎、酒、濃茶、咖啡等食物，避免粗糙、堅(jiān)硬的食物，少食容易脹氣的食物，調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。術(shù)后1～3 d常規(guī)檢測(cè)尿常規(guī)、電解質(zhì)和血?dú)夥治鲆约案?、腎功能。

1.4.2.2 病情觀察 ①疼痛：根據(jù)疼痛的程度給予止痛。②體溫變化：術(shù)后1～3 d可出現(xiàn)輕度的寒戰(zhàn)或低熱，畏寒是由于冰球的形成，可給予調(diào)節(jié)室溫或加蓋棉被。低熱的原因是由于冰球的消融和細(xì)胞的壞死因子的吸收有關(guān)，也可與感染有關(guān)。體溫不超過(guò)38.5℃不需處理。③出血：觀察穿刺處敷料情況、血壓、P、R、意識(shí)變化，有無(wú)咯血情況，如有咯血，應(yīng)觀察顏色、量、性狀等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。④氣胸、胸腔積液：觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、氣促等不適，如氣胸肺壓縮20%～30%，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，可暫不做處理。如有明顯不適，尤其出現(xiàn)胸腔壓迫感，應(yīng)立即給予胸腔排氣、排液或閉式引流。肝臟、肺部手術(shù)后常規(guī)輸氧24～72 h。⑤肝功能損害：與患者冷凍治療前肝功能狀態(tài)及冷凍組織的靶區(qū)范圍有關(guān)，經(jīng)保肝治療后多可恢復(fù)正常。⑥發(fā)熱：與冷凍范圍大、小有關(guān)，腫瘤小冷凍范圍小者，術(shù)后多無(wú)反應(yīng)，第二日即可床旁活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快，冷凍范圍大者，壞死組織被機(jī)體吸收，周邊組織水腫，均可引起發(fā)熱，應(yīng)觀察體溫變化和熱型。根據(jù)病情給予物理、藥物降溫。保持口腔、皮膚的清潔衛(wèi)生，室內(nèi)空氣清新，及時(shí)更換內(nèi)衣及床上用品，保持床單位清潔干燥，進(jìn)食清淡易消化的食物。⑦肌紅蛋白尿：冷凍范圍超過(guò)10 cm的和中晚期部分患者在手術(shù)后1～3 d會(huì)出現(xiàn)醬油色小便，一旦發(fā)生肌紅蛋白尿應(yīng)立即給予堿化尿液，水化和利尿劑同時(shí)應(yīng)用，并少量給予地塞米松，嚴(yán)密觀察尿量變化，每天檢測(cè)尿常規(guī)、腎功能等，防止腎衰的發(fā)生。

1.4.3 出院指導(dǎo)

①指導(dǎo)患者保持精神愉快，多與家人溝通，注意休息，勞逸結(jié)合，看一些對(duì)健康有益的書(shū)、報(bào)，聽(tīng)音樂(lè)，參加一些適合自己的體育鍛煉，如散步、打太極拳、練氣功等[5]，以舒緩心情，提高機(jī)體免疫力。②飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)、低脂肪的清淡飲食。③治療惡性腫瘤的特點(diǎn)是以綜合，連續(xù)性為主。根據(jù)治療方案，如果要結(jié)合放療、化療、生物治療等的患者，要按時(shí)來(lái)院進(jìn)行綜合治療，并做好相關(guān)指導(dǎo)，以免影響治療效果。④隨診：指導(dǎo)患者出院后第 1、2、3、6、12 個(gè)月來(lái)院復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能、腫瘤標(biāo)記物、CT或MRI檢查，追蹤治療效果，完善后期治療，原發(fā)根治性手術(shù)，防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的發(fā)生。⑤如有胸痛、胸悶、氣促、體重下降、水腫、咯血等癥狀，應(yīng)及時(shí)來(lái)院復(fù)查。⑥保持充足睡眠，防止便秘。

2 結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)檢查結(jié)果見(jiàn)表1～4。

表1 術(shù)后影像變化

表2 術(shù)后腫瘤標(biāo)志物變化

表3 術(shù)后臨床效果變化

表4 術(shù)后生活質(zhì)量變化

3 討論

氬－氦微創(chuàng)靶向手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合航天、生物傳感、電子計(jì)算機(jī)、適形監(jiān)控和靶向治療等多項(xiàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)使用，適用于實(shí)質(zhì)性臟器的良惡性腫瘤，可單獨(dú)使用，也可與化療、放療、中藥、手術(shù)等方法相結(jié)合，對(duì)患者無(wú)毒性，損傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。局部腫瘤消融療效顯著，為腫瘤根治性手術(shù)提供了機(jī)會(huì)，提高了中、晚期腫瘤綜合治療效果，為惡性、良性實(shí)體腫瘤、良性增生病變患者提供了新的微創(chuàng)外科治療方法。

[1]張積仁,Gregory Graves,Peter J Littrup等.氬氦靶向腫瘤治療技術(shù)[M].香港:Pioneer Bioscience Publishing Co,2003:23.

[2]張玲,王芳玉,秦英,等.癌癥患者的身心護(hù)理體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):188-189.

[3]王文生,邢艷會(huì).護(hù)患溝通在護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(7):96-97.

[4]馬雙蓮,丁玥.臨床腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:160.

[5]黎燕芳.癌癥患者的護(hù)理與康復(fù)[M].深圳:海天出版社,2002:175.