劉春暉 王 玲 蔣 娜

為了更有效地延長患者鎖骨下靜脈置管的時(shí)間，本研究給予實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可減少感染、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了置管的安全性，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我科2004年1月至2007年12月所有手術(shù)后病人，行鎖骨下靜脈置管共計(jì)212例，按入院序號(hào)隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組112例，男63例，女49例，年齡最小4歲，最大74歲，平均53.28歲，其中行胃癌手術(shù)82例，肝癌28例，其他手術(shù)2例；對(duì)照組100例，男62例，女38例，年齡最小6歲，最大72歲平均51.26歲，行胃癌手術(shù)65例，肝癌手術(shù)13例，其他手術(shù)22例。兩組病例在年齡、性別及手術(shù)方式中無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 細(xì)菌學(xué)資料

兩組病例均使用美國箭牌產(chǎn)品，一般成人用16～18G，使用前產(chǎn)品經(jīng)院感科抽查檢測(cè)為合格產(chǎn)品。每位病人在拔管后將置管分剪成皮膚內(nèi)段和外段，分別放入無菌試管中立即送院感科做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢測(cè)，并排除操作污染的可能。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

按教科書護(hù)理常規(guī)，如做好術(shù)前準(zhǔn)備，定時(shí)觀察患者全身和局部情況，每天用碘酒及酒精消毒局部皮膚，更換紗布敷料，輸液完畢及時(shí)用肝素生理鹽水封管。

1.3.2 干預(yù)組

除了按常規(guī)護(hù)理外，另給予護(hù)理干預(yù)具體方法如下：（1）心理護(hù)理：安慰患者給予耐心解釋并告知有關(guān)注意事項(xiàng)（如活動(dòng)翻身時(shí)防導(dǎo)管脫出，以防空氣栓塞），消除患者的焦慮、恐懼心理；（2）局部皮膚護(hù)理：加強(qiáng)巡視，檢查導(dǎo)管縫線有無斷裂，導(dǎo)管有無移位、阻塞 、滲液、滲血，周圍有無紅腫，膿性分泌物等并發(fā)癥，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理或給予拔管。穿刺點(diǎn)每天用碘伏給予消毒[1]，范圍達(dá)10cm×10cm，并以無菌貼膜覆蓋，每天一次。換藥時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，撕貼固定膜應(yīng)順著導(dǎo)管方向向上撕開，防止損傷和拔出導(dǎo)管；（3）輸注系統(tǒng)護(hù)理：輸液管路及三通管均采用一次性制品，每24 h更換一次，采用全封閉輸液系統(tǒng)，各個(gè)輸液系統(tǒng)及三通等連接均采用螺旋式接頭旋緊，外面用無菌敷料包裹，導(dǎo)管妥善固定，防止移位或脫出，以防止空氣栓塞，輸液完畢先用生理鹽水50 ml點(diǎn)滴，待導(dǎo)管內(nèi)高濃度藥液完全消失，以消除藥物沉積作用，再推注肝素鹽水5ml封管，封管時(shí)邊推邊退，保證導(dǎo)管內(nèi)充滿肝素液，以防引起導(dǎo)管阻塞[2，4]

表1 兩組置管天數(shù)與并發(fā)癥的關(guān)系（χ±s）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文觀察兩組病例平均置管天數(shù)與并發(fā)癥和細(xì)菌感染的發(fā)生率，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對(duì)照組平均置管天數(shù)與并發(fā)癥的關(guān)系（見表1）

表1 示干預(yù)組平均置管天數(shù)高于對(duì)照組[3]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，t=12.43，P＜0.01。并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理χ2=12.5，P＜0.01。

2.2 干預(yù)組與對(duì)照組靜脈置管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組病例靜脈置管細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果

表2 示干預(yù)組送檢置管細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本未發(fā)生G+和G—細(xì)菌感染，只檢測(cè)出3例酵母樣真菌感染，感染發(fā)生率為1.34%；對(duì)照組送檢標(biāo)本檢測(cè)出葡萄球菌12例，G—桿菌7例，酵母樣真菌5例，感染發(fā)生率為13%。兩組感染率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理χ2=22.3,P＜0.01。

3 討論

隨著鎖骨下靜脈置管在外科手術(shù)后患者中的廣泛使用，使病人在整個(gè)輸液過程中能感到舒適，減少了藥物對(duì)淺靜脈的刺激，減輕了患者的痛苦，特別在對(duì)危重患者搶救中具有非常重要的作用，但在導(dǎo)管留置期間容易發(fā)生并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可致嚴(yán)重后果，因此導(dǎo)管護(hù)理是很重要的。

3.1 并發(fā)癥防治是關(guān)鍵

常見的并發(fā)癥有導(dǎo)管感染、空氣栓塞，空氣栓塞是最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，但通過精心護(hù)理是可以預(yù)防的，本組資料無1例發(fā)生就可以說明了這一點(diǎn)。因此，導(dǎo)管感染是最重要最棘手的并發(fā)癥，另外導(dǎo)管移位、脫出、導(dǎo)管阻塞也是置管期間經(jīng)常出現(xiàn)的問題。

3.2 護(hù)理干預(yù)

通過采用護(hù)理干預(yù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，保證了置管的安全性。本研究針對(duì)112例置管患者除做好常規(guī)護(hù)理外，另給予護(hù)理干預(yù)如做好心理護(hù)理、消除恐懼心理；嚴(yán)格管理護(hù)理制度、做好輸液系統(tǒng)護(hù)理；更新消毒材料及方法，如使用無菌貼膜，此貼膜具有無菌透氣、粘性好、防水防潮、不過敏的特點(diǎn)，減少了汗液等潮濕刺激，能使創(chuàng)口長時(shí)間保持干燥，同時(shí)也杜絕了許多導(dǎo)致導(dǎo)管移位的因素。改用碘伏消毒局部皮膚，因?yàn)榈夥軌蛑鸩结尩?，持續(xù)無菌防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液，應(yīng)用碘伏代替酒精碘酒，消毒導(dǎo)管周圍皮膚可降低導(dǎo)管感染發(fā)生率。本文通過細(xì)菌學(xué)血檢測(cè)試；干預(yù)組的標(biāo)本中均未檢測(cè)出G+菌和G—菌，只有2例檢測(cè)出酵母樣真菌感染標(biāo)本，分別發(fā)生在第12天和第13天的置管患者，平均置管天數(shù)延長至（9.7±2）d，最長可達(dá)16 d，并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%。對(duì)照組送檢的標(biāo)本中檢測(cè)出G+菌12例，為表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌和腸球菌；G—菌7例，為棒狀桿菌、韋勞地柏緣抗酸菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌和惡臭假單孢桿菌；酵母樣真菌5例。平均置管天數(shù)為（6.7±1.5）d，最長11d，并發(fā)癥發(fā)生率為18%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.01，具有非常顯著的臨床意義。

綜上所述，本研究通過干預(yù)組與對(duì)照組比較表明，實(shí)施護(hù)理干預(yù)后可延長鎖骨下靜脈置管時(shí)間、減少感染、降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證了置管期間的安全，減輕了患者的痛苦和費(fèi)用，便于給藥和搶救，因此護(hù)士應(yīng)對(duì)鎖骨下靜脈置管患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

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[3]馬雪琴，胡愛菊，黃鷹，等.小兒靜脈留置針時(shí)間探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2006,21(10):41.

[4]佘守章. 臨床監(jiān)測(cè)學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2007.11.