寇翠萍，康國(guó)貴

(浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波 315012)

支氣管哮喘常伴過(guò)敏性鼻炎(AR)，兩者病理學(xué)特征極為相似，半胱氨酰白三烯在介導(dǎo)哮喘和AR中起重要作用，但既往用孟魯司特治療持續(xù)性哮喘伴有AR患兒的資料較少。筆者用孟魯司特治療患輕度哮喘伴AR的學(xué)齡前兒童，以此評(píng)估孟魯司特對(duì)AR鼻炎癥狀的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年5月至2009年4月符合《支氣管哮喘防治指南》(2002年版)的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并初次診斷為輕度哮喘的學(xué)齡前兒童50例，其中男27例，女23例;伴AR 39例(78.00%);排除入選前3 d未停用全身激素，合并心、肝、腎及其他器質(zhì)性疾病，對(duì)孟魯司特及吸入藥物布地奈德過(guò)敏或不能耐受的患兒。將50例患兒分為兩組，Ⅰ組25例，伴AR 20例(80.00%)，有眼部癥狀7例;Ⅱ組25例，伴AR 19例(76.00%)，有眼部癥狀6例。

1.2 治療方法

Ⅰ組睡前服用孟魯司特(順爾寧咀嚼片，默沙東公司)4 mg，Ⅱ組超聲霧化吸入布地奈德(阿斯利康制藥有限公司)500 μg+0.9%氯化鈉注射液2 mL，均每天1次，連續(xù)觀察12周。每天記錄過(guò)敏性鼻炎癥狀(鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢)和眼部癥狀(流淚、眼癢、眼部紅腫等)并評(píng)分?；純好?周門(mén)診隨訪1次，每4周統(tǒng)計(jì)1次。觀察過(guò)程中患兒不能同時(shí)應(yīng)用全身性激素和其他白三烯受體拮抗劑，短效β2受體激動(dòng)劑可以按需吸入，可同時(shí)使用抗組胺藥。

1.3 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

0分:無(wú)癥狀;1分:癥狀每周持續(xù)少于4 d，不影響舒適程度、睡眠及日常活動(dòng);2分:癥狀每周持續(xù)少于4 d，影響舒適程度、睡眠及日常活動(dòng)，或癥狀每周持續(xù)大于4 d，但不影響舒適程度、睡眠及日常活動(dòng);3分:癥狀持續(xù)存在，引起不適并影響睡眠及日常活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均由SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用兩樣本配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。可見(jiàn)，兩組患兒的鼻炎和眼部癥狀均較服藥前改善。在治療期間，Ⅰ組0分和1分癥狀的患兒繼續(xù)增加，但差異無(wú)顯著性(P＞0.05);Ⅱ組在第8周和第12周鼻炎和眼部癥狀評(píng)分繼續(xù)提高，但差異均無(wú)顯著性(P＞0.05);眼部癥狀改善Ⅰ組較Ⅱ組明顯(P＜0.05)，而鼻炎癥狀因兩組基線資料有差異而未作比較。

表1 Ⅰ組患兒癥狀評(píng)分變化[例(%)]

表2 Ⅱ組患兒癥狀評(píng)分變化[例(%)]

3 討論

哮喘患者中變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率為80%～100%，變應(yīng)性鼻炎患者中哮喘的發(fā)生率約21.3% ～58%[1－2]。前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有變應(yīng)性鼻炎人群的哮喘患病率為未患變應(yīng)性鼻炎人群的3～6倍，由此認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是哮喘重要而獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。變應(yīng)性鼻炎可在哮喘發(fā)病前、發(fā)病后及哮喘發(fā)病同時(shí)發(fā)生，以前者占絕大多數(shù)(43% ～64%)[3]。無(wú)哮喘癥狀的變應(yīng)性鼻炎患者也存在支氣管高反應(yīng)性和不同程度的下呼吸道變應(yīng)性炎癥[4]。

AR和支氣管哮喘都以呼吸道黏膜炎癥為特征，都與相同的過(guò)敏性和促炎性介質(zhì)(如組織胺、白三烯和細(xì)胞因子)相關(guān)，有相同的誘發(fā)因素，在免疫功能異常(同屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))方面也非常相似，只是部位不同。因此有學(xué)者提出“一個(gè)氣道、一種疾病”的學(xué)說(shuō)，將哮喘和AR視為相同炎癥的不同臨床表型，采用統(tǒng)一的治療措施。2001年的AR及其對(duì)哮喘的影響指南建議，哮喘患者應(yīng)該評(píng)估AR，而AR患者應(yīng)該評(píng)估哮喘，而經(jīng)常需要治療的鼻炎是哮喘發(fā)作的高危因素[5]，AR在受到過(guò)敏原激發(fā)后會(huì)影響到下呼吸道，增加下呼吸道的氣道反應(yīng)性。

AR是一種上呼吸道的復(fù)雜炎癥，是IgE介導(dǎo)的鼻部炎癥，常最早出現(xiàn)于兒童期，有多種炎癥細(xì)胞(包括肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、T細(xì)胞等)和炎癥介質(zhì)參與，導(dǎo)致一系列早期過(guò)敏反應(yīng)和遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)。而AR患者鼻黏膜的促炎細(xì)胞都有白三烯(CysLT)受體的表達(dá)，CysLT的分泌也與AR的癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)。CysLT是炎癥發(fā)展和反復(fù)出現(xiàn)哮喘和鼻炎癥狀的重要介質(zhì)，它可刺激氣道黏液生成，降低纖毛活性，導(dǎo)致黏液、纖毛的清除作用受損，致使過(guò)敏原容易進(jìn)入氣道，增加血管通透性，導(dǎo)致氣道水腫和小分子滲出，使氣道炎癥加劇，強(qiáng)化嗜酸粒細(xì)胞的趨化作用[6]。白三烯受體拮抗劑是一種新型的抗炎藥物，對(duì)變態(tài)反應(yīng)有抑制作用，可減少氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞數(shù)，從而降低血液和痰中嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白等間接氣道炎癥指標(biāo)[7]。孟魯司特是一種強(qiáng)效選擇性白三烯受體拮抗劑，能與人體氣道中的CysLT受體高度選擇性結(jié)合，從而阻斷了炎癥的重要通路——白三烯通路[6]，而類(lèi)固醇不能抑制哮喘患者氣道里CysLT的形成。國(guó)外有研究表明，聯(lián)用孟魯司特和西替利嗪可明顯緩解患者的過(guò)敏性鼻炎癥狀[8]。本研究結(jié)果也顯示，服用孟魯司特后或吸入布地奈德的患兒鼻炎癥狀和眼部癥狀均有所改善。因此，對(duì)學(xué)齡前輕度哮喘伴AR的兒童選用孟魯司特對(duì)改善AR癥狀具有顯著療效。

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