羅暢然

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院，廣東東莞 523902）

由于肺心病患者慢性低氧產生繼發(fā)性紅細胞增多，血液黏稠度增加，且存在血管內皮損傷和右心衰竭所導致的血流淤滯，易于合并肺動脈栓塞。靜脈溶栓可使閉塞的動脈再通，改善預后。尿激酶是臨床上常用的溶栓藥，應用相對較安全。阿司匹林是預防冠心病和腦卒中的常用藥物，被廣泛應用于慢性心力衰竭的預防和治療。2007年2月～2009年11月我院心內科在常規(guī)控制感染、氧療、控制心衰的基礎上應用阿司匹林聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年2月～2009年11月共收治慢性肺心病心力衰竭患者80例，男性48例，女性32例；年齡31～81歲，平均52歲?；颊呋A疾病為慢性支氣管炎并肺氣腫，均符合全國肺心病會議制訂的診斷標準，無溶栓禁忌證，所有患者均簽署了知情同意書。隨機將患者分為觀察組40例、對照組40例，兩組患者的年齡、性別、心功能、心肌缺血情況均具有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況（例）

1.2 方法

患者入院后立即查心電圖，出、凝血時間，血、尿常規(guī)，心肌酶，電解質等。血壓控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。兩組氧療、改善通氣與控制感染等基礎治療相同，均給予休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護，給予阿司匹林腸溶片300 mg口服，每日1次，3～5 d后改為100 mg/d，每日1次，長期服用。患者均根據病情同時給予他汀類藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等藥物。觀察組在以上基礎上加用尿激酶100萬～150萬U溶于100 ml生理鹽水中，于30 min內靜脈滴入，每日1次，5～7 d為1個療程，溶栓后2 h內每30分鐘復查心電圖，同時觀察皮膚、黏膜、腦出血、泌尿道出血及消化道出血情況，每周復查1次血常規(guī)，治療前后行心功能評價，血液流變學檢測及血氣分析。

1.3 心功能分級[1]

Ⅰ級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級 ：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

1.4 療效判定

詳細記錄2周內的病情變化，顯效：心功能改善2級或以上，呼吸困難、心悸氣促、肺部濕啰音消失或者有明顯好轉，肝臟回縮明顯，發(fā)紺水腫消失。有效：心功能改善1級，呼吸困難減輕，肺部濕啰音減少，肝臟回縮不顯著，水腫減輕。無效：經治療后上述癥狀、體征和心功能與治療前無變化[2]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 12.5統(tǒng)計學軟件進行處理，采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血流流變學檢測比較

觀察組全血比黏度情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組用藥后血漿黏度、血沉效果好，而對照組治療前后后無明顯變化，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血液流變學檢測(±s，n=40)

表2 兩組治療前后血液流變學檢測(±s，n=40)

與對照組比較，*P＜0.05

?

2.2 兩組療效

觀察組總有效率明顯高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 觀察組與對照組療效對比[n（%）]

3 討論

慢性肺心病發(fā)病機制是肺動脈高壓的形成，低氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒造成肺血管阻力增加，血容量增加和血液黏稠度增加，從而形成肺動脈高壓?；颊叨鄶?shù)伴有長期反復發(fā)作的支氣管炎癥病史，將持續(xù)加重肺動脈高壓，引起右心室肥大，嚴重時導致呼吸和心力衰竭[3]。

大量基礎和臨床資料證實患者血液黏滯性增高，多臟器有微血栓形成及微循環(huán)功能障礙。臟器的微血管流量與全血黏度成負相關，降低血液黏滯度可以降低心臟的后負荷[4]。血液黏滯度是血液流變學的主要指標，由表2可見血液流變學主要指標的下降，表明尿激酶可明顯降低患者的血液黏度，改善血液循環(huán)，從而降低心臟的后負荷。尿激酶是一種蛋白水解酶，通過激活纖溶酶原產生纖溶酶而溶解血栓，同時亦能水解血液中的纖維蛋白原和凝血因子而改善血液流變學指標。

盡早給予溶栓劑可減輕肺動脈高壓，防止肺微小動脈原位血栓形成，但是許多研究證明血小板直接被溶栓劑激活或間接通過凝血酶或纖維蛋白溶酶間接激活[5]，低氧、感染亦可使血小板活化。血小板產生的血栓素A2及前列腺素促進血小板聚集，促進凝血及血栓形成，影響血流動力學，影響心肌供血，加重心力衰竭，對其加以抑制，可以改善心力衰竭時的血流，減少對血管內皮的進一步損害和激活，故在溶栓早期給予抗血小板、抗凝治療有助于持續(xù)溶栓效果。阿司匹林被認為是廣泛的、唯一的、臨床有效的抗血小板聚集藥物，臨床應用已經半個多世紀，效果及安全性已有大量確鑿的證據。其對于預防各種血管性及栓塞性疾病，特別是因血小板聚集為主要病因的動脈性栓塞效果是比較肯定的[6]。阿司匹林通過使環(huán)氧化酶失活而抑制血小板激活劑血栓素A2的合成，從而使血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體生成減少[7]。

本實驗結果表明，使用尿激酶加阿司匹林治療比單用阿司匹林明顯抑制血小板活性，降低血液黏度，提高疾病療效，使用尿激酶的患者，通過減少血栓事件的發(fā)生，可以減少死亡率。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:165.

[2]李愛靜,劉海華,程玉才,等.硝酸甘油、美心力與尿激酶治療肺心病心力衰竭的臨床觀察[J].華北煤炭醫(yī)學院學報,1999,1(4):305-306.

[3]段榮桂.小劑量肝素及尿激酶聯(lián)用治療慢性肺心病心力衰竭療效分析[J].天津醫(yī)科大學學報,1997,3(3):69-70.

[4]王素珍,劉文軍.小劑量尿激酶治療充血性心力衰竭血液流變學及甲皺微循環(huán)變化[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2000,3(1):58-59.

[5]陳在嘉,高潤霖.冠心病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:882.

[6]徐成斌.阿司匹林在冠心病和慢性心力衰竭應用中的爭議[J].中華內科雜志,2003,42(9):603-604.

[7]卓鳳巧,劉宇捷,李少晶.尿激酶聯(lián)合氯吡格雷阿司匹林治療急性ST段抬高型心肌梗塞療效[J].心血管康復醫(yī)學雜志,2009,18(4):383-385.