劉 慧

（河南省南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南南陽 473009）

接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的冠心病患者，其圍術(shù)期的抗凝治療至關(guān)重要。氯吡格雷是一種新型的二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑。PCI術(shù)前6～24 h予300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量已為大多數(shù)介入中心采用[1]。本研究旨在觀察 PCI術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和不同負(fù)荷劑量氯吡格雷6個(gè)月的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年12月我院符合治療標(biāo)準(zhǔn)的患者260 例，男 140 例，女 120 例；年齡 38～78，平均（63.4±10.0）歲。冠狀動(dòng)脈造影（CAG）術(shù)前6～24 h隨機(jī)進(jìn)入不同氯吡格雷負(fù)荷劑量（300、600和900 mg）組。CAG后除部分藥物保守治療或接受外科搭橋術(shù)者，余下174例接受藥物洗脫支架（DES）植入（300 mg組 55例、600 mg組 67例、900 mg組 52例），各組患者在年齡、性別、危險(xiǎn)因素等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林300 mg/d，并給予不同負(fù)荷劑量硫酸氫氯吡格雷（泰嘉，深圳信力泰藥業(yè)有限公司），按體重給予肝素 120 U/kg，并使激活凝血時(shí)間（ACT）＞300 s。術(shù)中有血栓產(chǎn)生或ACT時(shí)間不足時(shí)加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。術(shù)后阿司匹林300 mg/d服3 d后改100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d服用9～12個(gè)月。術(shù)后予低分子肝素抗凝5 d。觀察術(shù)前、術(shù)后24、48 h 檢測(cè) 20 μmol/L ADP 誘導(dǎo)血小板聚集率（PA），術(shù)前及術(shù)后24 h檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)前后PA和PLT變化比較

隨著氯吡格雷負(fù)荷劑量增加，氯吡格雷抵抗者減少，PA隨之下降，且48 h比24 h能維持更低的抑制水平（P＜0.05）。900 mg組服藥24 h后PLT明顯下降（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組30 d和6個(gè)月臨床心血管事件比較

術(shù)后隨著氯吡格雷負(fù)荷劑量的增加，臨床心血管事件發(fā)生率降低（P＜0.05）。而三組聯(lián)合終點(diǎn)事件則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 三組30 d和6個(gè)月出血事件比較

主要出血事件各組之間無明顯差別，見表3。

3 討論

氯吡格雷是目前防止支架內(nèi)血栓形成的主要藥物。急性冠脈綜合征（ACS）術(shù)前6～24 h給予300 mg氯吡格雷負(fù)荷劑量已成為經(jīng)典方案。

表1 氯吡格雷不同負(fù)荷劑量組術(shù)前術(shù)后PA和PLT變化

表2 三組30 d和6個(gè)月臨床心血管事件比較（例）

表3 三組30 d和6個(gè)月出血事件比較

本研究結(jié)果表明高負(fù)荷劑量氯吡格雷600 mg能夠更大程度地抑制血小板聚集。而且，與常規(guī)300 mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，高負(fù)荷劑量600 mg預(yù)治療可顯著降低行PCI患者術(shù)后臨床心血管事件的發(fā)生（P＜0.05），同時(shí)并沒有增加出血事件的發(fā)生率（P＞0.05）。但隨著氯吡格雷負(fù)荷劑量的繼續(xù)增加（600 mg與900 mg相比），次要出血事件有增加趨勢(shì)。正常劑量氯吡格雷服用后無反應(yīng)（氯吡格雷抵抗）者可達(dá)30%[2]，其原因有他汀類藥物干擾、受體逃逸等[3-4]。目前尚無法解決徹底氯吡格雷抵抗[5]。本實(shí)驗(yàn)中，隨著氯吡格雷劑量的增加，氯吡格雷抵抗得以改善。

以上研究結(jié)果證實(shí)高負(fù)荷劑量（600 mg）氯吡格雷預(yù)治療較之常規(guī)負(fù)荷劑量具有良好的可行性和安全性。這與Feldman DN等[6]研究結(jié)果一致。本研究提示，600 mg負(fù)荷劑量方案從血小板抑制率、出血事件發(fā)生及最終臨床心血管事件發(fā)生等方面均優(yōu)于300 mg經(jīng)典負(fù)荷劑量及900 mg高負(fù)荷量，可能對(duì)于臨床有一定指導(dǎo)意義。

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[6]Feldman DN,Fakorede F,Minutello RM,et al.Efficacy of high-dose clopidogrel treatment(600 mg)less than two hours before percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2010,105(3):323-332.