黃東永

（廣東省惠州市第三人民醫(yī)院骨科，廣東惠州 516002）

股骨頭壞死全稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運(yùn)不良，從而引起骨細(xì)胞進(jìn)一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 自1888年世界醫(yī)學(xué)界首次認(rèn)識股骨頭壞死這一疾病至今，股骨頭壞死已由少見病轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)病、常見病。尤其是激素的問世及其廣泛應(yīng)用以來，股骨頭壞死的發(fā)病率逐漸上升。2004年1月～2009年12月，我院采用中西醫(yī)結(jié)合治療股骨頭壞死124例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2009年12月我院收治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者124例，其中，男84例，女40例；年齡22～63歲；激素性46例，酒精性56例，酒精合并激素4例，非酒精非激素性18例；按照Ficat分型：0型8例，Ⅰ型12例，Ⅱ型30例，Ⅲ型42例，Ⅳ型32例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療

1.2.1.1 避免負(fù)重 可先依靠手杖、腋杖等支具，嚴(yán)格限制負(fù)重，可使缺血組織恢復(fù)血液供應(yīng)，并免受壓力作用，以控制病變發(fā)展，預(yù)防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合，但一般認(rèn)為，限制負(fù)重并不能挽救股骨頭壞死的病情發(fā)展，此法主要適用于不宜手術(shù)治療的老年、一般情況差、缺血性壞死進(jìn)展期及預(yù)后不良的患者。自行愈合的可能性與病灶的大小及距離關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)近有關(guān)：病灶小或遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的，多能自行愈合；如病灶鄰近關(guān)節(jié)面或病變范圍較大，即使不負(fù)重，自行愈合的可能性也極小。

1.2.1.2 電刺激 有成骨作用，能促進(jìn)骨折愈合。電刺激可作為骨壞死的獨(dú)立治療方法或手術(shù)輔助治療。

1.2.2 手術(shù)治療

1.2.2.1 保留股骨頭治療 適用于早期股骨頭壞死，①鉆孔減壓：可降低骨內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流，解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區(qū)。主要用于早期無關(guān)節(jié)面塌陷的患者，是治療骨壞死最簡單的手術(shù)方法。②植骨術(shù)：因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術(shù)。既有鉆孔減壓，植骨提供機(jī)械支撐，又有帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供。③截骨術(shù)：通過改變股骨頭與股骨干間的對應(yīng)位置關(guān)系，達(dá)到增加股骨頭的負(fù)重面積，減少股骨頭所受壓力，將股骨頭壞死病灶移出負(fù)重區(qū)，從而減少局部承受的應(yīng)力，同時(shí)，截骨術(shù)使髓腔開放，可降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭的血循環(huán)。

1.2.2.2 關(guān)節(jié)成形術(shù) 應(yīng)用于關(guān)節(jié)面塌陷的股骨頭壞死患者，可行金屬杯關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等[1]。

1.2.3 中醫(yī)治療 外敷活血止痛散，藥方組成：梔子各 250 g，沒藥、大黃、三棱、姜黃、白芷、延胡索各 120 g，冰片 30 g，上藥研末后，用浸泡的萊菔子水拌勻制膏，按循經(jīng)部位取主穴及配穴外用，配合股骨頭電磁治療儀使用，每次40～60 min，每日2次，20～30 d為1個(gè)療程，敷于患處。

1.2.4 臨床分期與治療方法選擇見表1。

表1 臨床分期及治療方法選擇

2 結(jié)果

本組124例，隨訪3～4年，療效優(yōu)者42例，良者28例，中者36例，差者18例，有效率為85%。

3 討論

股骨頭缺血性壞死病因復(fù)雜，并非一單純疾病，病因和致病機(jī)制尚不清楚[2]，股骨頭壞死分創(chuàng)傷性壞死和非創(chuàng)傷行壞死兩類，如股骨頸骨折及髖關(guān)節(jié)脫位等外傷，引起的股骨頭缺血壞死，還有很多疾病也可以造成股骨頭壞死。本文重點(diǎn)針對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，股骨頭壞死的主要病因有股骨頭創(chuàng)傷性壞死，如股骨頸骨折、粗隆間骨折、髖臼粉碎性骨折、髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭的擠壓性損傷，兒童骨骺外傷，兒童骨骺滑脫等。非創(chuàng)傷性骨壞死，如醫(yī)原性因素，如服激素量過大火時(shí)間過長所致，股骨頭壞死、長時(shí)間低激素飲食、低毒飲食等。先天性髖臼發(fā)育不良，強(qiáng)直性脊柱炎，大量長時(shí)間飲用酒精，鐮狀細(xì)胞性貧血，血液中脂肪栓子顆粒直徑過大，潛水減壓?。諝馑ㄗ铀ㄈ?，骨髓占位性疾病，骨髓脂肪化，痛風(fēng)病等所致，特發(fā)性骨質(zhì)減少，中老年性骨質(zhì)疏松或特發(fā)行骨質(zhì)疏松，原發(fā)性股骨頭壞死等[3]。中醫(yī)認(rèn)為與股骨頭壞死病變關(guān)系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅(jiān)。反之，則髓枯骨萎，失去應(yīng)用的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩藏榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，不能正常調(diào)節(jié)血量，“心主血，肝藏之，人動則運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！比粞翰剡\(yùn)不周，營養(yǎng)不濟(jì)，亦是造成缺血性股骨頭壞死的重要因素。脾胃為后天這本，萬物生化之源，使脾健胃和，則不谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)，若脾胃失健運(yùn)，生化氣血無源，則筋骨肌肉皆無氣以生[4]。

股骨頭壞死最先出現(xiàn)的自覺癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)周圍、大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)或膝部。早期疼痛開始為隱痛、鈍痛、間歇痛，活動多了疼痛加重，休息可以緩解或減輕，但也有呈持續(xù)性疼痛的，不管是勞累還是休息，甚至躺在床上也痛。而且，疼痛逐漸加重。此時(shí)在X線上雖然沒有明顯的形態(tài)異常改變，但是髖關(guān)節(jié)已有不同程度的功能受限。比如患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)受限，下蹲不到位等。到了晚期，股骨頭塌陷、碎裂、變形，有的可造成髖關(guān)節(jié)半脫位，此時(shí)的疼痛與髖關(guān)節(jié)活動、負(fù)重有直接關(guān)系。活動時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)因骨性摩擦而疼痛，靜止時(shí)頭臼之間不發(fā)生摩擦，疼也就不明顯了。因此，行走、活動疼痛加重，動則即痛，靜則痛止或減輕?？傊?，早期是以疼痛為主，伴有功能受限；晚期以功能障礙為主，伴有疼痛。股骨頭缺血性壞死，屬骨傷科中的慢性疑難病癥，治療需要有壞死骨吸收排泄和新骨再生的時(shí)間過程。患者不要抱著急切心情，盲目追求快速效應(yīng)，很多臨床治療的快速效應(yīng)是靠大劑量的止痛藥來完成的，然而骨壞死的治療最忌固醇類止痛藥物，因?yàn)樗斐赦}化栓塞，掩蓋病情發(fā)展，給患者造成假象，在快速止疼的背后是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重惡化，有快速效應(yīng)的一個(gè)階段后，再拍片顯示骨質(zhì)內(nèi)部形成大面積囊變壞死。許多患者抱著快治快好的心態(tài)，到處尋求收到快速效應(yīng)的醫(yī)藥，其結(jié)果是喪失了最佳治療條件[5-9]。

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