510515 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 肖

長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)心血管事件的發(fā)生具有一定的節(jié)律性，急性心肌梗死、猝死和腦卒中等事件好發(fā)于清晨醒后的數(shù)小時，它伴隨著血壓的升高、心率的增快、血漿兒茶酚胺水平升高等一系列生理活動的改變，即常說的晨峰現(xiàn)象[1]。降低晨峰血壓是預(yù)防高血壓患者靶器官損傷和心腦血管事件的新治療目標(biāo)。我們通過觀察老年療養(yǎng)員清晨血壓升高的特點(diǎn)及機(jī)制，進(jìn)行個體化治療，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組165例均為2007年3月～2008年12月來自全軍各地在我院療養(yǎng)的已確診為原發(fā)性高血壓的療養(yǎng)員或隨員，其中男135例，女30例；年齡67～89歲，平均年齡 (74.69±2.44)歲。清晨 (6：00～10：00)平均血壓≥20.0/12.0 kPa定義為清晨高血壓[2]。根據(jù)血壓情況分為晨峰組和非晨峰組。

1.2 調(diào)查表 內(nèi)容包括一般情況、主述有無血壓升高的癥狀、服用降壓藥(用藥劑量及用法)、在生活習(xí)慣上是否存在高血壓的危險因素、是否伴有心腦血管疾病、糖尿病病史，以及父輩或母輩中有無高血壓病史等遺傳病史。

1.3 血壓測量 入院后每日6：00、10：00、15：00、19：00分4個時段測量血壓，連續(xù)15 d，要求血壓測定采用汞柱式血壓計(jì)，同一時間，同一測試者，記錄測試結(jié)果(安靜狀態(tài)下連續(xù)3次)。

1.4 降壓治療方案 結(jié)合病史、體格檢查和其他輔助檢查，根據(jù)老年療養(yǎng)員清晨血壓升高的病理生理特點(diǎn)及機(jī)制逐一分類，進(jìn)行個體化治療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果選擇降壓藥物[3]，一般選擇能24 h控制血壓的長效制劑，也可選用短、中效制劑擇時給藥。

1.5 療效制定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：舒張壓下降＞1.3 kPa至正常范圍或舒張壓下降＞2.7 kPa；有效：舒張壓下降1.3～2.5 kPa或雖未達(dá)到1.3 kPa，但已降至正常范圍或收縮壓下降＞4.0 kPa；無效：血壓下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用 ±s表示，統(tǒng)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

1)晨峰組的年齡以及伴冠心病、腦血管病后遺癥病史和服用短效降壓藥物的例數(shù)均高于非晨峰組，兩組差別顯著(P＜0.05，表1)。

2)對晨峰組個體化治療后顯效16例(顯效率20.0%)，有效53例(有效率66.2%)，無效11例?？傆行?6.2%。

3 討論

臨床顯示老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心、腦、腎等靶器官損傷的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與中青年患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切[3]。

本研究結(jié)果顯示，血壓晨峰與年齡相關(guān)，晨峰組年齡明顯高于非晨峰組年齡；因療養(yǎng)員主要以男性首長為主，因此入選的女性病例數(shù)量較少，未作性別之間比較。研究結(jié)果也顯示高血壓伴靶器官損傷如冠心病、腦梗死等容易出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象。其機(jī)理可能是隨著靶器官受損程度的加深及血管壁結(jié)構(gòu)的改變，這種血壓隨生理活動而改變的神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制紊亂，外周血管阻力的可逆性改變減弱或消失，導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律消失[4]。

表1 兩組基本資料比較

晨峰現(xiàn)象的發(fā)生可能主要與清晨的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)生理變化有關(guān)。清醒前后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，周圍血管阻力及心排出量增加，導(dǎo)致血壓迅速上升。此外，腦型利鈉肽，早晨血小板的聚集，身體活動狀態(tài)等因素也影響清晨的血壓[5]。清晨高血壓發(fā)生的時間往往是腦血管意外、心梗、心臟猝死發(fā)生的高峰時間[6]。臨床醫(yī)生及療養(yǎng)員一般在8：00～9：00和15：00～16：00測血壓，并且據(jù)此來調(diào)整降壓藥和判斷療效，這樣就不能全面正確地了解血壓情況和恰當(dāng)指導(dǎo)用藥。

服用短效制劑造成晨峰血壓，其機(jī)制可能是血壓調(diào)節(jié)對交感活動的過度反應(yīng)。改用谷峰比值較高的長效制劑，能更有效的控制夜間(0時至次日晨8：00)血壓[7]，克服了短效制劑的清晨降壓空白現(xiàn)象，防止凌晨血壓陡增，減少心血管事件發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示硝苯地平控釋片藥效能夠有效覆蓋至次日清晨，對次日清晨出現(xiàn)的血壓晨峰現(xiàn)象有控制作用。

高血壓患者24 h血壓有節(jié)律性變動，環(huán)境應(yīng)激有明顯影響，且不同個體因升壓機(jī)制不同，變動也大相徑庭。不同藥物的藥代動力學(xué)相異，本次研究根據(jù)每個療養(yǎng)員血壓波動特點(diǎn)考慮服藥適宜時間，選擇一日之中服藥的最佳時刻，使藥物發(fā)揮最大的治療效果。其中顯效率20.0%，有效率66.2%，顯效率不高可能與療養(yǎng)員療期時間過短、服藥時間不長有關(guān)，待有關(guān)隨訪結(jié)果回報再行結(jié)論。

[1]鄭琦，吳可貴，晉學(xué)慶.清晨高血壓對心血管事件的影響[J].高血壓雜志，2004，12(5)：387-389.

[2]Kario K,Pickering TG,UmedaY,etal.Morning surgein blood pressure as a predictorofsilentand clinicalcere brovascular disease in elderly hypertensions:a prospective study[J].Circulation,2003,107(18):1401-1406.

[3]老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療，2008中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(12)：1046-1050.

[4]俞鳳，鄒爾斌，鮑正毅.高血壓病患者動態(tài)血壓監(jiān)測與靶器官損害關(guān)系的研究[J].高血壓雜志，2000，8(3)：234.

[5]郭慧峰，鐘遠(yuǎn)，談世進(jìn)，等.老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰的分析與干預(yù)研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，13(4)：379-382.

[6]劉曉惠，胡大一，劉建章，等.高血壓病人藥物治療期間動態(tài)血壓變化[J].高血壓雜志，1997，5(1)：59-61.

[7]喻偉，陶年順.硝苯地平長效與短效制劑聯(lián)合其他藥物治療老年高血壓病比較分析[J].解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(1)：31-32.