梁金排，茶春喜，羅仁

正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性*

梁金排，茶春喜，羅仁

目的: 探討正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

方法： 選擇正常高值血壓可疑冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┳≡夯颊?56例，均完善24 h動態(tài)血壓及冠狀動脈造影檢查。根據(jù)動態(tài)血壓結(jié)果，將患者分為晨峰組（65例）和非晨峰組（91例），比較兩組的冠狀動脈病變程度。冠狀動脈病變程度用病變支數(shù)、分型及Gensini總積分表示。

結(jié)果： 晨峰組24 h平均收縮壓、白天平均收縮壓及夜間平均收縮壓均高于非晨峰組（P＜0.05）；晨峰組的收縮壓晨峰高于非晨峰組（P＜0.05）；晨峰組冠狀動脈病變率、三支病變率及C型病變率高于非晨峰組（P＜0.01），而單支病變率和A型病變率低于非晨峰組 （P＜0.01）；晨峰組Gensini總積分顯著高于非晨峰組（P＜0.01）；晨峰組非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率高于非晨峰組（P＜0.05 ）；多元線性回歸分析顯示，年齡、24 h平均收縮壓及晨峰程度為冠狀動脈病變獨(dú)立影響因素。

結(jié)論： 正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變程度密切相關(guān)。

冠狀動脈病變；血壓晨峰； 動態(tài)血壓；正常高值血壓；冠狀動脈造影

Methods: A total of 156 patients of suspicious coronary artery disease (CAD) who received coronary angiography and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) were studied. The patients were divided into 2 groups, MBPS group, n= 65 and Non-MBPS group, n=91. The severity of coronary lesions and the classif i cation were measured by the number of vessel involved and Gensini scores, the results were compared between 2 groups.

Results: Compared with Non-MBPS group, MBPS group showed increased 24-hour average SBP, day average SBP, night average SBP, P<0.05 and higher morning surge of SBP, P<0.05. MBPS group presented the higher rate of coronary lesion, 3-vessel disease, type C lesion, P<0.01; higher total Gensini scores, P<0.01 and higher non-dipper blood pressure pattern, P<0.05. Multi regression analysis indicated that age, 24-hour average SPB and MBPS were the independent risk factors for coronary lesions.

Conclusion: The MBPS is closely related to the severity of coronary lesions in patients with normal high blood pressure.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:265.)

正常高值血壓在全球范圍內(nèi)發(fā)生率較高，與血壓正常者相比，其極易進(jìn)展為高血壓。正常高值血壓者心血管疾病患病率及死亡率均較高[1]。動態(tài)血壓能較真實地反映“血壓晨峰”（MBPS）現(xiàn)象，即人由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動，血壓從相對較低水平迅速上升為較高水平，甚至達(dá)到一天內(nèi)最高的水平，這種清晨血壓急劇上升的“血壓晨峰”現(xiàn)象是心血管疾病的重要危險因素[2]，并且獨(dú)立于24 h平均血壓。有研究表明正常高值血壓人群已經(jīng)存在動脈僵硬度的增高[3]。本研究旨在探討正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對象與方法

對象： 順序入選兵團(tuán)第一師醫(yī)院2011-01至2013-04正常高值血壓可疑冠心病住院患者156例，男性89例，女性67例；年齡41～81（59.91±11.11）歲；均行選擇性冠狀動脈造影術(shù)（CAG）檢查及動態(tài)血壓監(jiān)測。根據(jù)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）結(jié)果有無血壓晨峰現(xiàn)象分為晨峰組（65例）和非晨峰組（91例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)或冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)者；②冠狀動脈起源異常、冠狀動脈瘺和冠狀動脈心肌橋患者；③長期嚴(yán)重失眠的患者。④有明確的糖尿病病史。所有患者均按中國高血壓防治指南修訂委員會制定要求進(jìn)行診斷性評估[4]，正常高值血壓指收縮壓120～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓80～89 mmHg。根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求，與患者簽署“知情同意書”。

一般臨床資料：詢問飲酒史及吸煙史, 記錄年齡、性別、心率、診所血壓、病程； 檢測身高、體質(zhì)量,計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 。采血前禁食12 h 后次晨采靜脈血,測定空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 。

動態(tài)血壓監(jiān)測：采用無創(chuàng)性攜帶式 6100 型動態(tài)血壓監(jiān)測儀（德國偉倫公司）,自動監(jiān)測24 h血壓，白天（8:00～24:00）間隔20 min測量一次，夜間（0:01～7:59）間隔30分鐘測量一次。若有效血壓讀數(shù)＜80%,或每小時區(qū)間內(nèi)有讀數(shù)缺漏，則隔日重測。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～220 mmHg，舒張壓40～130 mmHg，脈壓20～110 mmHg。系統(tǒng)自動給出24 h、白天、夜間平均收縮壓和平均舒張壓等指標(biāo)。

血壓晨峰的計算[5]：清晨醒后2 h 內(nèi)收縮壓的平均值與夜間睡眠時最低平均收縮壓的差值≥35 mmHg , 其中夜間睡眠時最低平均收縮壓等于夜間收縮壓最低值及其前后共3 次收縮壓的平均值。舒張壓晨峰計算同收縮壓。

冠心病診斷及病變分析：入選患者均選擇性冠狀動脈造影術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法，取多體位投照，由兩名經(jīng)驗豐富介入心臟專家獨(dú)立交叉完成，采用目測與QCA定量冠狀動脈分析程序相結(jié)合測定冠狀動脈直徑，累及主要冠狀動脈及其分支≥50%為有意義病變。病變部位主要分為左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈（累及左主干時，按同時累及左前降支和左回旋支來計算）；累及的主要冠狀動脈支數(shù)為病變支數(shù)，分單支、雙支及三支病變。根據(jù)1988 年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）冠狀動脈病變分型，將病變分為A、B、C 3型[6]。采用Gensini積分法[7]，作為冠狀動脈狹窄程度的判斷指標(biāo)。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，均數(shù)間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗分析。血壓晨峰與冠狀動脈病變相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)檢驗，多因素分析采用多元線性回歸，冠狀動脈病變嚴(yán)重程度比較采用Wilcoxon秩和檢驗, 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般臨床資料： 兩組患者年齡、性別構(gòu)成、飲酒、吸煙、診所血壓、病程、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C及BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表1

表1 兩組患者一般臨床資料

表1 兩組患者一般臨床資料

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) (男/女) 年齡 (歲) 飲酒 (年) 吸煙 (年) 病程 (年) 診所血壓 (mmHg)非晨峰組 91(52/39) 60.6±4.8 5.6±1.4 14.8±2.8 6.5±2.3 130.5±4.4/75.8±6.4晨峰組 65(37/28) 61.5±4.4 5.8±0.9 15.0±2.7 7.3±3.1 133.5±4.8/76.5±5.9組別 空腹血糖 (mmol/L) 體質(zhì)量指數(shù) (kg/m2) 甘油三酯 (mmol/L) 總膽固醇 (mmol/L) HDL-C (mmol/L) LDL-C (mmol/L)非晨峰組 5.1±0.6 23.9±2.2 1.6±0.3 4.8±0.8 1.2±0.2 2.9±0.7晨峰組 4.9±0.6 24.7±2.6 1.8±0.4 4.6±0.9 1.1±0.3 3.1±0.9

動態(tài)血壓參數(shù)：晨峰組24 h平均收縮壓、白天平均收縮壓及夜間平均收縮壓高于非晨峰組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），晨峰組收縮壓晨峰高于非晨峰組（P＜0.05）；兩組各時段平均舒張壓和舒張壓晨峰比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表2

冠狀動脈病變特征：晨峰組冠狀動脈病變53例所占比例81.5%；高于非晨峰組58例，所占比例63. 7%（P＜0.01）；晨峰組單支病變率低于非晨峰組（P＜0.01），而三支病變率顯著高于非晨峰組（P＜0.01）,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；晨峰組A型病變率低于非晨峰組，而C型病變率高于非晨峰組（P＜0.01）（表3）。Gensini總積分的比較，晨峰組（44.95±8.57）顯著高于非晨峰組（21.21±6.43，P＜0.01）。

表2 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)

表2 兩組動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)

注：與非晨峰組比較*P＜0.05。余注見表1

組別 例數(shù) ） 平均舒張壓（mmHg）24h 白天 夜間 晨峰 24h 白天 夜間 晨 峰非晨峰組 91 126.8±3.8 130.8±4.8 114.5±8.3 14.1±5.8 75.6±3.4 81.4±3.9 70.6±5.4 3.7±2.6晨峰組 65 134.7±4.5* 138.2±5.7* 125.2±7.2* 32.9±3.4* 74.5±4.7 79.8±4.6 71.5±4.9 9.6±3.9

表3 兩組患者冠狀動脈病變特征比較[例（%）]

動態(tài)血壓晝夜節(jié)律: 晨峰組非杓型血壓節(jié)律比例47.7%（31例）高于非晨峰組31.9%（29例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 ），晨峰組杓型血壓節(jié)律比例52.3%（34例）與非晨峰組68.1%（62例）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

冠狀動脈病變程度的Pearson相關(guān)分析 : 冠狀動脈病變分別與年齡、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、晨峰程度作Pearson相關(guān)分析，冠狀動脈病變程度（Gensini總積分）與晨峰程度（r=0.886，P＜0.01）、24 h平均收縮壓（r=0.858，P＜0.01）、年齡（r=0.798，P＜0.01）、低密度脂蛋白膽固醇（r=0.784，P＜0.05）及空腹血糖（r=0.801，P＜0.05）呈正相關(guān)。

多元線性回歸分析: 以冠狀動脈病變程度（Gensini總積分）為因變量，年齡、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體質(zhì)量指數(shù)、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、晨峰程度為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、24 h平均收縮壓及晨峰程度為冠狀動脈病變獨(dú)立影響因素。表4

表4 冠狀動脈病變程度（Gensini總積分）的多元線性回歸分析

3 討論

雖然在不同性別、年齡、種族之間的正常高值血壓發(fā)生率不同，但研究結(jié)果顯示[8]，正常高值血壓非常普遍，其發(fā)生率為36.0%。正常高值血壓的主要危害是發(fā)展為高血壓以及其引發(fā)血管、心臟及腎臟等病變。胡小亮等[9]研究結(jié)果表明，正常高值血壓患者動脈彈性降低，僵硬度明顯增加。正常高值血壓患者常表現(xiàn)為大動脈順應(yīng)性下降，頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加和冠狀動脈鈣沉積增多[10]。近年以來，ABPM越來越廣泛應(yīng)用，與診室血壓相比，ABPM可以更好地預(yù)測心血管事件的風(fēng)險。無論血壓正常者還是高血壓患者，清晨覺醒并恢復(fù)直立體位后血壓會迅速上升，并在較短時間內(nèi)（2～4 h）達(dá)到較高的水平，即為血壓的晨峰。胡小亮等[11]研究表明，血壓晨峰與年齡、24 h收縮壓、空腹血糖呈正相關(guān)，是影響血壓晨峰的主要危險因素。

有關(guān)ABPM的臨床研究顯示[12]，血壓晨峰與心腦血管病事件好發(fā)于清晨時段有著密切的關(guān)系，其發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)體液因素有關(guān)，即血壓晨峰的發(fā)生主要與清晨的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)生理變化有關(guān)[13]。本研究結(jié)果為，晨峰組收縮壓晨峰顯著增高，且24 h、白天及夜間平均收縮壓均顯著高于非晨峰組。提示

24hABPM有利于發(fā)現(xiàn)血壓晨峰，且血壓晨峰現(xiàn)象主要是指收縮壓血壓晨峰。正常高值血壓的主要危害是發(fā)展為高血壓，而高血壓是加速動脈粥樣硬化發(fā)展的重要危險因素。有關(guān)原發(fā)性高血壓合并冠心病患者冠狀動脈病變特點(diǎn)分析顯示[14]，高血壓組心肌梗死發(fā)生率、病變血管支數(shù)、三支病變率均顯著高于非高血壓組，有顯著性差異。

范泉等[15]研究結(jié)果表明，冠心病合并高血壓病組的血壓晨峰水平、冠狀動脈病變支數(shù)及冠狀動脈狹窄積分均顯著高于單純冠心病組，且血壓晨峰控制差的冠狀動脈病變程度較控制良好的患者病變明顯加重。本研究結(jié)果顯示，正常高值血壓晨峰組的冠狀動脈病變率、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini總積分均高于非晨峰組，且C型病變率顯著高于非晨峰組。血壓晨峰對血管內(nèi)皮造成損傷，促進(jìn)了冠狀動脈硬化的發(fā)展。其可能的機(jī)制為[16]:①清晨血壓明顯升高，使血管壁剪切力和機(jī)械應(yīng)力增加，對血管內(nèi)皮及其功能的損害更嚴(yán)重。②血壓晨峰可使血液粘滯度增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管切應(yīng)力下降及一氧化氮釋放減少，易于形成易損斑塊。③ 血壓晨峰使靶器官長時間處于血壓高負(fù)荷狀態(tài)。④清晨時段血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等縮血管物質(zhì)分泌增加。這些因素均會促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展。胡小亮等[9]研究結(jié)果顯示，正常高值血壓組非杓型節(jié)律比例高于理想血壓組，低于高血壓組。本研究結(jié)果提示正常高值血壓者晨峰組非杓型血壓節(jié)律比例高于非晨峰組。這表明晨峰組患者存在一定程度的自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，血壓晝夜節(jié)律異常，使心血管系統(tǒng)長期處于高水平負(fù)荷狀態(tài)，更容易誘發(fā)急性心臟事件,導(dǎo)致和加重冠狀動脈病變[17]。本研究通過Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變程度與血壓晨峰程度、24 h收縮壓、年齡、低密度脂蛋白及空腹血糖呈正相關(guān)。多元線性回歸分析顯示，血壓晨峰程度與冠狀動脈病變獨(dú)立正相關(guān)，提示血壓晨峰程度是冠狀動脈病變的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，正常高值血壓者血壓晨峰與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對于這部分特殊人群監(jiān)測ABPM對預(yù)防靶器官損害具有重要的臨床意義。因此，早期干預(yù)正常高值血壓者必定能帶來更多的臨床獲益。目前，對正常高值血壓人群進(jìn)行必要生活方式干預(yù)，主要包括戒煙、限酒、飲食調(diào)節(jié)、減輕體質(zhì)量及適量運(yùn)動，并在必要時給予藥物干預(yù)。

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Relationship Between Morning Blood Pressure Surge and Severity of Coronary Artery Lesions in lndividuals With Normal High Blood Pressure

LIANG Jin-pai, CHA Chun-xi, LUO Ren.
Shihezi University School of Medicine, Shihezi (832002), Xinjiang, China

Objective: To investigate the relationship between morning blood pressure surge (MBPS) and severity of coronary artery lesions in patients with normal high blood pressure.

Coronary artery lesion; Morning blood pressure surge; Ambulatory blood pressure monitoring; Normal high blood pressure; Coronary angiography

2013-10-22）

（編輯：汪碧蓉）

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第一師科技局科研計劃課題資助項目（項目編號2013YL12）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局科研計劃課題資助項目

（2013DW12）

832003 新疆維吾爾自治區(qū)石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院（梁金排）； 石河子大學(xué)第四附屬醫(yī)院暨兵團(tuán)第一師醫(yī)院 心血管病科一病區(qū)（茶春喜、羅仁）

梁金排 碩士研究生 主要從事心血管臨床及基礎(chǔ)研究 Email: 630688119@qq.com 通訊作者：茶春喜 Email: luoren13899856713@163.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 04-0265-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.007