066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 楊琳

蛛網(wǎng)膜下腔出血為自發(fā)性非外傷性腦表面血管破裂出血直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致的疾病[1]，可很快發(fā)生顱內(nèi)高壓，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者抽搐、意識障礙，病情危急，變化迅速，以往多采用長療程大劑量止血藥，配合降顱壓、解痙等對癥治療，療效不滿意。1年來，我科采用腦脊液置換治療已得到臨床有效公認(rèn)，術(shù)中觀察配合護(hù)理、搶救等，挽救了病人的生命及減少了并發(fā)癥的發(fā)生。我科從2007年1月～2008年12月共收治蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，現(xiàn)將腦脊液置換治療9例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的觀察與護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

腰穿腦脊液置換組9例，女6例，男3例；其中意識障礙5例，清醒4例；年齡最大69歲，年齡最小41歲，平均年齡51歲；痊愈6例，好轉(zhuǎn)3例。

2 治療方法

治療組和對照組均常規(guī)采用甘露醇降顱壓、白眉蛇毒血凝酶3 ku，2次/d止血，尼莫地平解痙，止痛及對癥治療。治療組第3天開始，每隔24～72 h 1次腦脊液置換，一般3～4次，每次術(shù)前甘露醇降顱壓，腰穿后緩慢放腦脊液20～30 mL，然后緩慢注入生理鹽水20 mL，末次注入加地塞米松3～5 mg，預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連。

3 結(jié)果

本組9例患者，6例治愈，3例好轉(zhuǎn)出院。

3.1 兩組患者療效比較(表1)

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者每日用甘露醇的最大劑量及頭痛持續(xù)時間比較(表2)

表2 兩組患者每日用甘露醇的最大劑量及頭痛持續(xù)時間比較(±s)

4 討論

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血可刺激引起無菌性腦膜炎，致劇烈頭痛，并且還可以刺激自主神經(jīng)而出現(xiàn)高血壓和心率失常，凝血塊堵塞或壓迫導(dǎo)水管引起腦脊液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性或慢性腦積水；紅細(xì)胞裂解及血小板均可釋放出多種物質(zhì)致腦血管痙攣，使腦組織治療不能有效地減少腦脊液積血，持續(xù)頭痛引起腦梗死，出現(xiàn)偏癱等腦局灶性體征[2]。內(nèi)科常規(guī)治療不能有效減少腦脊液積血，頭痛持續(xù)時間長，且容易出現(xiàn)再出血、腦血管痙攣及繼發(fā)性腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率、病死率較高。腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的機(jī)制是最大限度地減少腦脊液積血，從而縮短頭痛持續(xù)時間，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，解決藥物治療的局限性[3]。從研究結(jié)果可以看出，腦脊液置換可以明顯縮短蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的頭痛持續(xù)時間，減少了甘露醇的用量，提高了治愈率(均P＜0.01)。

5 護(hù)理要點

5.1 腦脊液置換的護(hù)理

5.1.1 術(shù)前護(hù)理 ①降顱壓。因顱壓過高時腰穿腦脊液有發(fā)生腦疝的危險，故術(shù)前要降顱壓[4]。常用20%甘露醇125～250 mL快速靜滴，30 min后進(jìn)行穿刺，注意觀察患者意識、瞳孔、頭痛的癥狀的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。②向患者及家屬做好解釋工作，說明腰穿腦脊液的必要性，講解手術(shù)過程，消除他們的緊張情緒，囑其配合。③加強(qiáng)營養(yǎng)膳食，進(jìn)易消化、高蛋白、高維生素、低脂肪食物，保持大便通暢，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

5.1.2 術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)中患者取左側(cè)臥位，低頭屈膝，取腰3～4為穿刺點常規(guī)消毒，鋪洞巾，待麻醉后，行腦脊液置換術(shù)。②術(shù)中觀察患者面色、神志、呼吸、血壓的變化或其他不適。③安慰、鼓勵患者堅持配合手術(shù)。

5.1.3 術(shù)后護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征以及臨床癥狀的改變。頭痛加劇、煩躁不安可能是病情惡化的先兆，應(yīng)及時查明原因、報告醫(yī)生；若出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，應(yīng)考慮繼續(xù)出血。②注意瞳孔的大小、對光反射遲鈍或消失、雙側(cè)是否等大等圓等變化。③顱內(nèi)壓增高早期可有血壓上升，脈搏、呼吸加快，此時查明原因，給予相應(yīng)處理。④術(shù)后去枕平臥4～6 h，絕對臥床4～6周，保持環(huán)境安靜，限制親友探視。⑤保持大便通暢，便秘者用開塞露、液狀石蠟、緩瀉劑，對排尿困難者留置尿管。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理，護(hù)理人員從關(guān)心愛護(hù)出發(fā)，耐心安慰病人，講解疾病的特點和病程轉(zhuǎn)歸，舉一些成功的病例來消除病人的悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查；同時指導(dǎo)病人學(xué)會自我調(diào)節(jié)，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動再次帶來不良后果。

5.2 病情好轉(zhuǎn)后的護(hù)理 患者經(jīng)腦脊液置換好轉(zhuǎn)后，易放松自己，特別是發(fā)病前身體素質(zhì)較好的病人，讓其臥床休息4～6周，患者很固執(zhí)，不聽醫(yī)生護(hù)士的勸阻，常起床去活動、洗漱等，此時護(hù)士向患者反復(fù)講解此病的危害性，使患者轉(zhuǎn)變觀念臥床休息。在營養(yǎng)上給高維生素、易消化、粗纖維食物，防便秘，預(yù)防再出血，盡量滿足病人的需要，保持良好心態(tài)，積極配合治療。另外，嚴(yán)格控制探視，嚴(yán)禁探視者說些讓病人激動的事情或憂傷的事，探視短暫，避免患者疲勞，對反復(fù)發(fā)作的病人，幫助解除顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]劉玲英.腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察與護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(5)：602-603.

[2]韓仲巖，叢志強(qiáng)，唐盛孟，等.神經(jīng)病治療學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：63.

[3]劉世麗，張洪嘉.腦脊液置換在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的治療作用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(8)：657.

[4]楊帆，楊銘，牛宇潔，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理要點[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(6)：61.