劉運(yùn)楓,王洪斌,張建濤,邵景濤,石 焦

(東北農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150030)

1987年世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功標(biāo)志著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來。Dalaitre B和Maignien B[1]于1991年報(bào)道了世界上首例腹腔鏡脾切除術(shù)。國內(nèi)腹腔鏡技術(shù)在動(dòng)物領(lǐng)域中的應(yīng)用還僅僅局限于繁殖領(lǐng)域,2007年,張建濤等[2]首次用腹腔鏡進(jìn)行了山羊的脾臟摘除術(shù),而將腹腔鏡用于犬的相關(guān)基礎(chǔ)研究或手術(shù),尚未見到報(bào)道。我們曾進(jìn)行了腹腔鏡犬脾臟切除術(shù),報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 試驗(yàn)動(dòng)物:本地犬 10只,雌雄兼有,平均體重18 kg。在同一條件下飼養(yǎng)7 d后,經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)健康,即開始進(jìn)行試驗(yàn)。

試驗(yàn)器材:腹腔鏡手術(shù)相關(guān)試驗(yàn)器材。

1.2 試驗(yàn)前準(zhǔn)備 腹腔鏡及其器械的消毒;試驗(yàn)犬在試驗(yàn)前禁食24 h,禁水12 h;術(shù)前將左側(cè)腹壁大范圍剃毛。麻醉后將試驗(yàn)犬右側(cè)臥保定在手術(shù)臺(tái)上,呈頭高尾低姿勢,大約呈30°,進(jìn)行氣管插管和監(jiān)護(hù)儀的連接。

1.3 術(shù)式 套管錐/套管穿刺定位見圖1。

圖1 套管錐/套管穿刺定位

將A點(diǎn)的皮膚提起,垂直刺入氣腹針,將氣腹針與全自動(dòng)氣腹機(jī)相連,開始充入CO2氣體。開始充氣時(shí)以1 L/min為宜。待注入1L左右的CO2氣體時(shí),如犬的血壓和心率平穩(wěn),可改為高流量充氣,氣腹壓力維持在1.33 kPa。

進(jìn)入腹腔鏡:氣腹完成后,將臍部的皮膚提起,刺入11 mm的套管錐/套管,刺入后拔出套管錐,從套管中進(jìn)入腹腔鏡。在腹腔鏡的監(jiān)視下完成余下其他的3把套管錐/套管進(jìn)入,位置分別是B點(diǎn),C點(diǎn),D點(diǎn)。B點(diǎn)和D點(diǎn)進(jìn)入5.5 mm套管、C點(diǎn)進(jìn)入11 mm套管。

脾臟分離:B點(diǎn)進(jìn)入左彎分離鉗;C點(diǎn)進(jìn)入雙極電凝鉗;D點(diǎn)進(jìn)入無損傷抓鉗。助手1操縱A點(diǎn)的腹腔鏡,助手2操縱D點(diǎn)的無損傷抓鉗,術(shù)者操縱B點(diǎn)的左彎分離鉗和C點(diǎn)的雙極電凝鉗。D點(diǎn)的無損傷抓鉗抓住一塊紗布,將脾臟后緣游離端向犬的腹側(cè)輕輕按壓,同時(shí)術(shù)者用B點(diǎn)的分離鉗向相反方向牽拉脾結(jié)腸韌帶。用C點(diǎn)的雙極電凝鉗凝住系膜里的血管,然后將C點(diǎn)的雙極電凝鉗換成直剪剪斷血管和系膜。然后向前,用剪刀小心剪開脾胃韌帶的無血管區(qū),暴露胃短血管,用雙極電凝鉗凝住血管,然后剪斷。剪開一段后,將C點(diǎn)的剪刀換成雙極電凝鉗,再向前電凝血管等。如此反復(fù)向前,大約向前分離1/3處時(shí)可見到脾門。

暴露脾門:C點(diǎn)換用直角分離鉗仔細(xì)分離脾門處脾臟動(dòng)、靜脈,充分暴露脾門。

脾動(dòng)、靜脈結(jié)扎:C點(diǎn)換用鈦夾鉗,在脾門的遠(yuǎn)端用中號(hào)鈦夾將脾動(dòng)、靜脈一起夾閉,夾閉后在鈦夾的脾門端用絲線腔內(nèi)打外科結(jié)結(jié)扎兩道,在兩道絲線間剪斷脾動(dòng)、靜脈,將線頭剪掉,拿出腹腔。

摘除脾臟:C點(diǎn)換用雙極電凝鉗從脾門處向前繼續(xù)分離,分離完后將脾臟完全摘除。從C點(diǎn)處進(jìn)入1個(gè)標(biāo)本袋,B點(diǎn)換用一把抓鉗,用D點(diǎn)和B點(diǎn)的抓鉗將標(biāo)本袋張開,C點(diǎn)也換用1把抓鉗抓住脾蒂或系膜、韌帶的斷端將脾臟拖入標(biāo)本袋內(nèi),C點(diǎn)擴(kuò)大至2～3 cm,將標(biāo)本袋口拉出體外,伸入器械將脾臟攪碎后取出。

沖洗腹腔:將C點(diǎn)刀口常規(guī)閉合腹腔,再次充氣腹,觀察脾蒂處是否有出血點(diǎn),確認(rèn)無出血點(diǎn)后,沖洗腹腔,沖洗干凈后緩慢放氣,注意不要突然把氣放完,在腹腔鏡監(jiān)視下拔出除腹腔鏡以外的其余3個(gè)套管。11 mm穿刺口常規(guī)結(jié)節(jié)縫合一針,5.5 mm穿刺口可不必縫合,傷口涂以碘酊消毒。靜脈注射犬醒寶使犬復(fù)蘇。

術(shù)后護(hù)理:術(shù)后3 d內(nèi)注射氨芐西林鈉,以防止感染,不必特殊護(hù)理,術(shù)后第7天拆線。

2 手術(shù)結(jié)果

共進(jìn)行了10只犬的腹腔鏡脾臟切除,均取得了成功。手術(shù)平均時(shí)間大約60 min左右,手術(shù)切口總長4～6 cm,手術(shù)基本不出血。術(shù)后3～4 h后10只犬表現(xiàn)食欲不振,拱腰和呻吟的腹痛癥狀,4～5 h后好轉(zhuǎn),術(shù)后第二天精神狀態(tài)良好,進(jìn)食和體溫基本恢復(fù)正常。7 d后拆線時(shí),可見套管口均為一期愈合。

術(shù)后10 d進(jìn)行腹腔鏡探查,脾蒂斷端愈合良好,手術(shù)部位均未發(fā)生粘連。

3 分析與討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)過程的分析與評(píng)價(jià)

3.1.1 手術(shù)術(shù)野顯露清楚是腹腔鏡外科手術(shù)的第一必備條件。本研究采用二氧化碳?xì)飧?、改變手術(shù)體位和禁食的方法,使腹腔鏡手術(shù)術(shù)野得到顯露,在人類醫(yī)學(xué)中也有免氣腹裝置輔助的腹腔鏡脾切除術(shù)[3]和手助的腹腔鏡脾切除術(shù)[4]。所有犬在手術(shù)之前必須禁食24 h以上,必要時(shí)可以進(jìn)行導(dǎo)胃術(shù),體位采取頭高尾低位。

3.1.2 在結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈時(shí),動(dòng)作要輕柔,切忌動(dòng)作粗暴或反復(fù)抽插,以免導(dǎo)致脾門及脾門周圍小血管的出血。

3.1.3 犬脾臟的正常長度是15.5～21.5 cm,平均18.23 cm[5],游離性比較大,在分離脾臟時(shí),先使脾頭彎向一側(cè),從脾尾開始分離,比較容易操作。

3.1.4 在分離脾臟時(shí)可用腹腔鏡抓鉗抓住小塊紗布(自制)擋開脾臟,切忌用抓鉗或其他非專用器械直接牽拉脾臟,否則易導(dǎo)致脾被膜破裂出血。

3.1.5 雙極電凝的應(yīng)用給手術(shù)帶來了很大的便利。使用單極電凝鉤是很難完成本手術(shù)的。而在人類醫(yī)學(xué)上,現(xiàn)在主要是應(yīng)用超聲刀分離韌帶,直線型切割吻合器離斷脾門[6],但是超聲刀和直線型切割吻合器價(jià)格昂貴,不適宜應(yīng)用于獸醫(yī)臨床。

3.1.6 在本手術(shù)的脾臟取出過程中應(yīng)用了標(biāo)本袋(為自制塑料袋),在袋內(nèi)碎脾時(shí),切勿剪破標(biāo)本袋,以防碎脾及脾臟中的血液落入腹腔,成為腹腔內(nèi)粘連形成的原因。

3.1.7 由于脾蒂和胰腺之間是連在一起的,游離脾蒂時(shí),注意不要損傷胰腺[7]。

3.2 腹腔鏡脾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡脾臟切除手術(shù)中一共進(jìn)入4個(gè)套管,切口總長5 cm左右,而開腹脾臟切除術(shù)時(shí),切口大約需10 cm。由于腹腔鏡能使術(shù)野擴(kuò)大10倍左右,而使腹腔鏡手術(shù)器械能夠更精細(xì)操作,減少出血。本研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡術(shù)后犬雖然表現(xiàn)一定程度的腹痛癥狀,但術(shù)后4～5 h后,這些癥狀基本消失了。整個(gè)手術(shù)過程中,由于腹腔處于封閉狀態(tài),減少了內(nèi)臟的暴露和水分的蒸發(fā),從而有利于犬術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后第2天犬精神狀態(tài)良好,體溫和飲食都恢復(fù)正常,證明腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),所以在獸醫(yī)臨床有較好的應(yīng)用前景。

[1]Dalaitre B,Maignien B.Spleneetomy by the laparoscopic approach.Report of a case[J].Presse Med,1991,20(44):2263.

[2]張建濤,王洪斌,孫玉國,等.山羊腹腔鏡脾臟摘除術(shù)對(duì)機(jī)體循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響[J].東北林業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,39(7):94-98.

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[5]代云群,黃春霞.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型在脾臟研究中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006,15(2):130-131.

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