陳軼強(qiáng) 劉志坤 吳銀生 吳竹涵 方成

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是骨科常見病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活。我們自2009年04月～2009年10月應(yīng)用消痛貼膏治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎40例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)源于廈門市中醫(yī)院骨科門診患者，共計(jì)80例，按照隨機(jī)數(shù)字表將確診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例分為消痛貼實(shí)驗(yàn)組和玻璃酸鈉對(duì)照組，試驗(yàn)組40例，對(duì)照組40例。

1.2 診斷方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACA)1995年提出的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且近期未用其它方式治療或服用其它藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，或伴有皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等患者，合并有心血管、腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。

2 觀察指標(biāo)

疼痛(VAS計(jì)分：0分：無(wú)疼痛，10分：能想象到最劇烈疼痛)，壓痛(0分：無(wú)，1分：重壓疼痛，2分：輕壓疼痛，3分：拒按)，功能障礙(0分：無(wú)障礙，1分：輕度，活動(dòng)范圍減少＜1/3，2分：中度，活動(dòng)范圍減少1/3～2/3，3分：重度，活動(dòng)范圍減少＞2/3)，其程度由重到輕分別計(jì)分，分別于治療1周和4周時(shí)評(píng)價(jià)。

3 治療方法

3.1 試驗(yàn)組 消痛貼膏(西藏林芝奇正藏藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字Z54020113,藥物組成:獨(dú)一味、棘豆、姜黃、花椒、水牛角(炙)、水柏枝),黃褐色的藥粉附在膠布上，使用時(shí)將小袋內(nèi)潤(rùn)濕劑均勻涂在藥墊表面，敷貼膝眼穴，24h更換1貼, 4周為1個(gè)療程。

3.2 對(duì)照組 玻璃酸鈉(施沛特)(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào):08081502,2ml：20mg/盒)。2ml膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周一次，連續(xù)4周。

用藥期間指導(dǎo)患者無(wú)負(fù)重狀態(tài)下股四頭肌肌力鍛煉，避免登山、爬樓、頻繁下蹲等動(dòng)作。

表1 實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組治療前后癥狀與體征積分比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組治療前后癥狀與體征積分比較(±s)

注：組間比較：*P＜0.05；組內(nèi)比較：△P＜0.05，△△P＜0.01，△△△P＜0.001。治療前：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較⑴與⑶，經(jīng)秩和檢驗(yàn)(P＞0.05)；說(shuō)明治療前兩組分布均衡，具備可比性。治療后：實(shí)驗(yàn)組治療后與對(duì)照組治療后組間比較⑵與⑷，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，有顯著差異(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療前后比較⑴、⑵、⑶，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，具有顯著差異(P＜0.05)；對(duì)照組治療前后比較⑴與⑶，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，具有顯著差異(P＜0.01)。

癥狀體征 關(guān)節(jié)例數(shù)(N) 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組治療前(1) 治療后(2) 治療前(3) 治療后(4)疼痛 40 8.86±2.35 2.78±1.49△△△ 8.45±2.96 4.56±2.23△△功能障礙 40 2.36±0.73 1.03±0.86△△ 2.45±0.86 2.35±0.98*壓痛 40 2.76±0.89 1.24±0.63△ 2.79±0.60 2.24±0.26△關(guān)節(jié)腫脹 40 4.25±1.81 3.96±1.43 4.38±1.56 4.3±1.98*

4 臨床療效評(píng)價(jià)

顯效:疼痛、壓痛明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)改善明顯,治療后總計(jì)分下降≥66%；有效:疼痛、壓痛減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)有改善,治療后總計(jì)分下降≥33%；無(wú)效:癥狀無(wú)改善,治療后總計(jì)分下降＜33%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

全部數(shù)據(jù)采用spss13.0處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，如符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)或方差分析，如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn)或Ridit檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn)或Ridit檢驗(yàn))。

6 結(jié)果

6.1 治療前后兩組觀察指標(biāo)變化 從疼痛、功能障礙、壓痛、關(guān)節(jié)腫脹4個(gè)方面進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。治療前：實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組癥狀與體征經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

6.2 不良反應(yīng) 消痛貼實(shí)驗(yàn)組有1例患者單膝出現(xiàn)局部出現(xiàn)瘙癢癥狀，尚能耐受，玻璃酸鈉實(shí)驗(yàn)組有2例患者局部出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀，其中有1例單膝患者三天內(nèi)消退，1例雙膝患者3天內(nèi)未消退，予停用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射。

6.3 兩組患者癥狀體征總療效比較 實(shí)驗(yàn)組臨床治療效果，結(jié)果見表2。

表2顯示：實(shí)驗(yàn)組臨床顯效11例，有效23例，總有效率85.00%；對(duì)照組臨床顯效10例，有效23例，總有效率82.50%。兩組療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

7 討論

中醫(yī)經(jīng)典著作及歷代文獻(xiàn)中均有類似膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的摘錄，從其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“痿證”或“痿痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可“因虛致病”亦可“因病致虛”。《素問(wèn)，陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“年四十而陰氣自半也”，肝藏血，腎藏精，精血互生。陰精虛久陽(yáng)必虛?！秲?nèi)經(jīng)》有“男子六八，女子六七，虛衰之象漸顯”。肝腎虧虛，肝主筋，腎主骨，筋骨不健，腠理空虛則風(fēng)寒濕邪易感于人而致氣血瘀滯，寒濕夾雜，“不通則痛”，故可見關(guān)節(jié)疼痛。因病致虛者多由閃挫跌撲，氣滯血瘀，風(fēng)寒濕易感，久則肝腎虧損，脈絡(luò)失和，漸成本病。二者均有風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，致關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，活動(dòng)受限。故辯證屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，寒濕阻絡(luò)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈，容易反復(fù)。臨床以關(guān)節(jié)腫痛，重著，屈伸不利為主癥，兼見腰膝酸軟，肢冷，畏寒喜暖等癥。然而為什么骨性關(guān)節(jié)炎中膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率大大高出其他部位呢？這就說(shuō)明膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)有其突出病因病理機(jī)制，我們應(yīng)該在膝關(guān)節(jié)的解剖與功能上尋找原因。我們認(rèn)識(shí)到一個(gè)聯(lián)合致病機(jī)制：第一，膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，表面肌肉組織覆蓋相對(duì)少，具有豐富滑膜，風(fēng)寒濕邪易直襲骨關(guān)節(jié)；第二，膝關(guān)節(jié)支撐全身重量，且關(guān)節(jié)活動(dòng)度大、活動(dòng)量多，故關(guān)節(jié)易出現(xiàn)或大或小的損傷，傷則氣滯血瘀，遇風(fēng)寒濕則瘀更甚。第三，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)痿軟、筋骨不調(diào)，外邪襲之則易病變。正如《張氏醫(yī)通》所云：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！彼晕覀冋J(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中肝腎虧虛、損傷是人生理、生活發(fā)展過(guò)程不可避免的因素即退行性變，是次要致病原因，治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，盡量減小此退變過(guò)程及結(jié)構(gòu)特殊性帶來(lái)的不利影響。外感風(fēng)寒濕邪、氣血瘀滯可加重肝腎虧虛、損傷給膝關(guān)節(jié)帶來(lái)的損害，是本病的主要病因，而肝腎不足乃是本病發(fā)展到不同過(guò)程中的次要兼證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理是關(guān)節(jié)軟骨受損破壞基礎(chǔ)上合并滑膜、關(guān)節(jié)囊、髕下脂肪墊充血、增生、肥厚和纖維化等變化。近年來(lái),臨床多采用以玻璃酸鈉為代表的氨基糖類粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法，具有營(yíng)養(yǎng)軟骨、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)和鎮(zhèn)痛三大作用，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果，一般在注射3～4次后逐步起效。但治療早期緩解骨性關(guān)節(jié)炎腫脹、疼痛癥狀的效果尚不理想。而奇正消痛貼膏方中獨(dú)一味、干黃水、水柏枝、棘豆、水牛角、片姜黃、花椒等諸藥合用，具有強(qiáng)壯筋骨、活血通絡(luò)、消腫止痛的作用,能起到消炎鎮(zhèn)痛的臨床功效。加之該膏方運(yùn)用獨(dú)特的潤(rùn)濕劑型,可促進(jìn)藥物快速釋出，直達(dá)患病部位，局部藥物濃度較高，起效迅速，藥力強(qiáng)勁，藥效持久，全方配祛風(fēng)活血、舒筋通絡(luò)除痹，兼伍壯健筋骨顧其本虛，使骨強(qiáng)筋健、骨正筋柔、瘀去腫消，則膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腫痛，功能障礙之癥狀各緩解。臨床研究發(fā)現(xiàn)消痛貼在4周短期內(nèi)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、功能障礙明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組，臨床效果顯著。而兩組在緩解膝關(guān)節(jié)腫脹方面短期效果均無(wú)明顯差異，總體臨床療效均無(wú)顯著差異，所以臨床上常規(guī)關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者建議積極配合消痛貼外用，可以早期取得更為明顯臨床效果。

表2 治療后兩組患者療效比較