張日東 陳小燕 馮通明

(廣東省佛山市慢性病防治院 佛山 528000)

隨著社會的老齡化,老年結(jié)核病發(fā)病率在我國的發(fā)生出現(xiàn)上升的勢頭,2000年第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料顯示[1],老年涂陽病例占到各年齡組的37.1%,老年肺結(jié)核住院患者增多,故對老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的研究尤為重要。為了解老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素和病原菌特點(diǎn),我們對我院近3年來發(fā)生的140例老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其危險(xiǎn)因素和病原菌特點(diǎn)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 我院2007年1月至2009年12月確診為老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的患者共140例,年齡65～95歲,平均 (68.3±6.8)歲,男性 84例,女性56例。肺結(jié)核診斷依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],院內(nèi)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。

1.2 方法 (1)填寫統(tǒng)一規(guī)格的調(diào)查表,內(nèi)容包括年齡、住院時間、基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況、侵襲性操作、免疫抑制劑應(yīng)用、細(xì)菌培養(yǎng)情況。擬確定下列9項(xiàng)因素為老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素：慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、免疫抑制劑應(yīng)用、侵襲性操作、應(yīng)用廣譜抗菌藥物和住院時間＞3周。(2)細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本均來自采用自然咳痰法采集的患者痰液標(biāo)本。應(yīng)用全自動細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定,按美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)2000年制訂的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎與危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性,應(yīng)用非條件logistic回歸分析法進(jìn)行單因素及多因素分析,以比數(shù)比(OR)評估相對危險(xiǎn)度,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率表示,數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS10.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎患者危險(xiǎn)因素構(gòu)成比 見表1。

表1 老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎患者危險(xiǎn)因素構(gòu)成比

2.2 危險(xiǎn)因素分析 按照擬定的9種危險(xiǎn)因素,其單因素和多因素非條件logistic回歸分析,結(jié)果表明：慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、應(yīng)用廣譜抗菌藥物和住院時間＞3周均為老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素,在危險(xiǎn)因素構(gòu)成比率中,排在第一位的是慢性肺部疾病,其次是心腦血管疾病(表2)。

2.3 病原學(xué) 共分離出致病菌17種,153株。結(jié)果顯示,老年肺結(jié)核患者合并院內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,第一位的病原菌為肺炎克雷伯菌,其次為銅綠假單胞菌,兩者約占本組致病菌的一半。病原菌菌株分布情況見表3。

表2 老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎患者危險(xiǎn)因素回歸分析

表3 病原菌菌株分布情況

3 討論

本研究顯示慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病、應(yīng)用廣譜抗菌藥物和住院天數(shù)＞3周均為老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素,在危險(xiǎn)因素構(gòu)成比率中,排在第一位的是慢性肺部疾病,其次是心腦血管疾病?？紤]與以下因素有關(guān)：(1)肺結(jié)核導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞,喪失正常生理功能。盧德友[3]報(bào)道老年結(jié)核患者中累及雙側(cè)肺者多達(dá)68.4%,存在不同程度的支氣管和肺部結(jié)構(gòu)破壞,出現(xiàn)干酪樣壞死物質(zhì)、空洞、甚至出現(xiàn)毀損肺,復(fù)治患者大多數(shù)慢性遷延,對組織結(jié)構(gòu)的破壞更為嚴(yán)重,病變支氣管腔內(nèi)有大量的膿性分泌物,加上組織破壞嚴(yán)重,易出現(xiàn)局部支氣管阻塞,導(dǎo)致引流不暢;(2)慢性肺部疾病加重病情。老年人大多合并有慢性支氣管炎、COPD、支氣管擴(kuò)張等慢性肺部疾病,也常常伴有肺部組織結(jié)構(gòu)的破壞,進(jìn)一步加重呼吸道分泌物的潴留,導(dǎo)致痰量增加且難于排除;(3)生理機(jī)能減退,防御功能下降。老年人全身器官功能衰退及細(xì)胞免疫功能降低,呼吸道黏膜表面的分泌型免疫球蛋白(IgA)減少,整體細(xì)胞免疫功能降低;(4)使用廣譜抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。在肺結(jié)核病化療治療中,抗結(jié)核藥物中利福平、鏈霉素、阿米卡星、氧氟沙星等藥物均為廣譜抗生素,容易引起菌群失調(diào)和耐藥,以致革蘭陰性條件致病菌引起的感染不斷增加,增加醫(yī)院感染的發(fā)生率;(5)合并其他慢性基礎(chǔ)疾病、住院時間長等因素也可增加增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。

本研究中,老年肺結(jié)核患者合并院內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌占27.4%,銅綠假單胞菌占15.0%,兩者約占本組致病菌的一半;其原因可能是由于老年肺結(jié)核為慢性消耗性疾病,大多合并有慢性肺部疾病、心腦血管疾病、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病,且長期接受抗結(jié)核藥物治療,合并使用激素和廣譜抗生素,使機(jī)體免疫功能受到抑制,導(dǎo)致菌群失調(diào),加上此類患者吞咽、咳嗽反射受損,肺的特殊防御機(jī)能減低,易將口咽、胃腸、定植菌吸入氣道而導(dǎo)致機(jī)會性感染,不可避免地以致革蘭陰性條件致病菌引起的感染不斷增加。

由于老年肺結(jié)核患者常伴發(fā)肺內(nèi)外多種疾病,出現(xiàn)明顯的臟器功能損害,機(jī)體免疫力差,加上住院時間長,廣譜抗菌藥應(yīng)用等多重危險(xiǎn)因素聚集,使老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病率明顯增高[4],因此積極干預(yù)危險(xiǎn)因素對控制老年肺結(jié)核患者院內(nèi)獲得性肺炎尤為重要,我們認(rèn)為,早發(fā)現(xiàn)和早治療肺結(jié)核以及慢性肺部疾病等基礎(chǔ)疾病,規(guī)范使用廣譜抗生素等對減少老年肺結(jié)核患者醫(yī)院感染的發(fā)生率尤為重要。由于老年肺結(jié)核患者合并院內(nèi)感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主,第一位的病原菌為肺炎克雷伯菌,其次為銅綠假單胞菌,故對老年肺結(jié)核院內(nèi)獲得性肺炎的治療,在未取得細(xì)菌藥敏結(jié)果前可根據(jù)其病原菌分布特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。

[1]全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志,2002,24(2)：71-74.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn).中華人民共和國衛(wèi)生部通告(衛(wèi)通[2008]2號)：WS288-2008.

[3]盧德友.1784例老年人肺結(jié)核臨床特點(diǎn)分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(7)：530-531.

[4]李文萍.老年肺結(jié)核患者合并醫(yī)院感染41例的易感因素與病原體分布[J].中國抗感染化療雜志,2001,1(4)242.