史四九 方雪暉 李玲

(安徽省結核病防治研究所 合肥 230022)

結核病是HIV/AIDS最常見的HIV相關感染性疾病,也是HIV/AIDS最常見的死亡原因之一,TB/HIV雙重感染逐漸成為一個嚴重的公共衛(wèi)生和社會問題,已引起全球廣泛關注;結核菌感染者感染HIV后,加快了發(fā)展為活動性結核病人的進程,HIV感染者由于免疫力降低,更容易感染分枝桿菌,并發(fā)展為活動性結核病人;在 TB/HIV中有不少未知的HIV感染者,因結核病發(fā)病出現癥狀后來結防門診就診。為了解我省結核病人HIV感染狀況,及時發(fā)現TB/HIV病人,為TB/HIV防治對策提供科學依據,我們從2007年9月—12月對全省16縣區(qū)期間新登記的結核病人進行常規(guī)HIV檢測和相關信息調查,現將檢測調查結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 調查對象 各調查點縣區(qū)2007年9月1日—12月31日期間所有新登記的結核病人(包括肺結核和肺外結核)。

1.2 調查方法

1.2.1 調查點的選擇 本省7個第三輪全球基金艾滋病項目縣,HIV/AIDS累計登記病例數均在300例以上,定為我省艾滋病流行相對高的縣區(qū),全部選擇為調查點;另外省內的 79個縣區(qū),HIV/AIDS累計登記病例數每縣平均在20例以下,定為我省艾滋病流行相對低的縣區(qū),從中隨機抽取9個縣區(qū);共抽取16個調查點縣區(qū)。

1.2.2 對期間新確診的結核病人,均要求填寫《新登記結核病人HIV感染狀況調查表》,在知情同意的基礎上,常規(guī)進行HIV抗體檢測。如果病人就診前已做過 HIV抗體檢測,陽性結果者,本次不做HIV抗體檢測,陰性結果者仍進行HIV抗體檢測。所有新登記的結核病人連續(xù)納入調查,不得跳選和漏選。調查的內容包括：病人基本信息、結核病診斷信息、既往HIV檢測情況、HIV檢測結果、HIV陽性結核病人相關信息。

1.2.3 診斷標準

1.2.3.1 結核病 按照衛(wèi)生部《結核病防治規(guī)劃實施工作指南》,肺結核的診斷應結合病史、臨床表現、細菌學、X線影像學檢查、病理學資料綜合分析。肺外結核的診斷主要靠病理學和細菌學檢查。

1.2.3.2 HIV抗體檢測 空腹取血、分離血清,采用HIV抗體ELISA法(酶聯(lián)免疫吸附試驗)檢測進行初篩,初篩陽性者,送安徽省疾病控制中心HIV檢測中心采用免疫印跡法(WB)進行確認。

1.3 統(tǒng)計方法 表格Epidata錄入建立數據庫,進行統(tǒng)計分析,縣級和省級專業(yè)人員分別對調查表格進行雙錄入,以保證質量。

2 結果

2.1 一般情況 被調查的16個縣(區(qū))人口1530萬,其中7個艾滋病高流行縣860萬,9個非艾滋病高流行縣670萬。調查期間,縣結防門診共新登記結核病人數為3038例,接受問卷調查2797例,調查率為92.1%,接受HIV檢測的2738例,檢測率為90.1%。2738例結核病人中男性2058例,占75.2%;女性680例,占24.8%。

2.2 HIV檢測結果 2738例結核病人進行了HIV抗體檢測,HIV抗體初篩陽性9例,WB確認試驗陽性8例,HIV陽性率0.3%;26～55歲年齡段結核病人HIV陽性檢出率達0.8%(表1)。在新發(fā)現的HIV陽性8例結核病人中,男性7例,女性1例。通過異性傳播感染3例,采血5例。年齡最大46歲,最小27歲。

在新登記的3038例結核病人中HIV篩查之前已有6例做過HIV檢測并確認HIV陽性,均在7個艾滋病高流行縣,此次調查不再做抗體檢測,未統(tǒng)計在新發(fā)現的8例中;這樣期間新登記的結核病人接受HIV檢測(過去和現在)的2744例,共發(fā)現HIV陽性共有14例,HIV感染率達0.5%。

表1 2738例結核病人HIV檢測結果年齡分布

2.3 14例TB/HIV病例相關臨床流行病學調查見表2。

2.3.1 人群來源 11例為有償供血者,占78.6%,2例為臨床可疑者,占14.3%,1例為HIV陽性配偶 ,占7.1%。

2.3.2 結核病類型 繼發(fā)性肺結核 12例,占85.7%,肺結核合并肺外結核及肺外結核2例,占14.3%。

2.3.3 感染途徑 11例為采血傳播(血液傳播),均在1994—1997年間有償供血者感染,占78.6%;異性傳播(性傳播)3例,占21.4%。

2.3.4 CD4細胞 CD4細胞數在200/mm3以下11例,占檢測人數的78.6%。

2.3.5 痰涂片檢查結果 7例痰片陽性,7例陰性各占50%。

2.4 艾滋病流行相對高的7縣區(qū)與艾滋病流行相對低的9縣區(qū)HIV檢測結果比較 根據我國2006年HIV/AIDS估計數,推算人群HIV平均感染率在0.5%,小于 1%,我國仍為全球艾滋病低流行區(qū)[1];我省7個艾滋病高流行縣到2007年9月累計登記HIV/AIDS 3501例,為我省艾滋病流行相對高的地區(qū),而其他9個縣區(qū)為非艾滋病高流行縣,累計登記HIV/AIDS 117例,為我省艾滋病流行相對低的地區(qū);流行高的地區(qū)HIV登記感染率為流行低的地區(qū)近24倍;在流行高的地區(qū)有1542例結核病人接受 HIV抗體檢測,8例陽性,HIV陽性率0.5%;流行低的地區(qū) 1196例結核病人接受 HIV抗體檢測,無陽性病例,流行高的地區(qū)HIV陽性率遠高于0.3%平均HIV抗體陽性率,見表3。

表2 14例HIV(+)結核病患者相關資料

表3 艾滋病流行低的地區(qū)與流行高的地區(qū)結核病人HIV檢測結果比較

3 討論

HIV感染者易發(fā)結核病是由于免疫功能低下,CD4細胞進行性耗竭,伴巨噬細胞、單核細胞功能缺陷。據統(tǒng)計,感染了結核菌的HIV/AIDS患者每年發(fā)展為活動性肺結核的機會為7%～10%,而免疫狀態(tài)正常的人一生中患結核病的機會為5%～10%。全球已有510萬人為HIV與 TB雙重感染者,許多非洲國家結核病患者中HIV陽性率超過40%,廣西報道結核病 HIV感染檢出率為2.8%[2],馮蝶儀等[3]報道為3.3%。本研究調查結果顯示：HIV陽性檢出率0.3%,26～55歲年齡組結核病人HIV陽性檢出率達0.8%,這個數值遠比其他國家低得多,也比國內其他報道低得多,但遠高于全國平均人群感染率0.1%的水平;但目前我國的結核病疫情非常嚴重,居全球第2,HIV的感染人數也已經進入了快速增長期,結核病人的增加,HIV感染人數增加,必然導致TB/HIV病人的增加。本調查結果還顯示：(1)我省HIV/AIDS主要是通過90年代中期不安全采供血(漿)感染的,二代病例異性傳播已經產生,占21.4%,必須引起高度重視;(2)14例艾滋病合并肺結核患者中肺外結核占14.3%,與蔣華寶等[4]報道TB/HIV中肺外結核占55.1%有較大差距,可能是縣疾病控制中心結防門診登記的結核病主要是肺結核,醫(yī)療機構肺外結核向縣結防門診報告或轉診到結防門診就診較少有關,導致肺外結核漏報較多,接受HIV檢測的也就相應減少;而繼發(fā)性肺結核占85.7%,與金克群[5]研究報道TB/HIV中繼發(fā)性肺結核占60.5%相近;(3)TB/HIV病人CD4細胞數在200/mm3以下占檢測人數的78.6%,提示CD4細胞到200/mm3以下時發(fā)生TB概率大大增加。14例TB/HIV病人中2例空洞肺結核患者的CD4細胞分別為464/mm3和282/mm3,是發(fā)現的TB/HIV中CD4細胞計數最高的2例,這與Klautau等[6]研究報道在不同臨床表現的結核病患者中,空洞肺結核患者CD4計數值較高,而播散肺結核的CD4計數值較低,基本相符;(4)艾滋病流行低的縣區(qū)結核病人中未檢測出HIV陽性患者,與流行高的縣區(qū)HIV檢測結果相差很大,可能與流行低的縣區(qū)當地人群登記HIV感染率很低以及接受HIV檢測結核病例期間較短有關,提示TB/HIV防治工作重點應放在艾滋病流行高的地區(qū)。針對以上情況：就做好TB/HIV防治工作提出以下對策：(1)加強對有性亂或同性戀史、輸血或使用血清制品史、HIV感染者的配偶、子女等結核病患者,尤其是中、青年結核病者,進行HIV抗體檢測有助于早期發(fā)現HIV/TB雙重感染者;(2)在TB/HIV診斷時,痰檢陰性,可以采取抗炎診斷性治療、痰培養(yǎng)等進一步診斷,同時肺外結核應多加考慮;(3)加強HIV感染者CD4細胞的檢測和咳嗽咳痰結核病癥狀的篩查,尤其CD4達到200/mm3以下時或有咳嗽咳痰癥狀＞2周,應該考慮發(fā)生結核病的可能性;(4)在艾滋病流行高的縣區(qū),實施對結核病門診結核病患者進行HIV檢測,在艾滋病流行低的縣區(qū),先對結核病患者通過HIV高危行為問卷篩查,對有高危行為的患者進行HIV檢測,這樣符合成本效益原則;(5)加強結防機構與艾防機構的合作,在結核病人中開展HIV抗體檢測和在HIV/AIDS中篩查結核病,早期發(fā)現TB/HIV,降低TB/HIV的發(fā)病和死亡。

[1]王隴德.中國艾滋病流行與控制[M].北京：北京出版社,2006：17-18.

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[3]馮蝶儀,陳志誠,陳小冰,關玉華,張麗好,肖凡.肺結核病人中人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的檢測[J].中國防癆雜志,2001,23(3)：158-160.

[4]蔣華寶,凌雪梅.78例艾滋病合并結核病臨床分析[J].中國現代醫(yī)生,2007,45(1)：37-38.

[5]金克群.艾滋病合并肺結核129例臨床分析[J].中國防癆雜志,2005,27(1)：51-52.

[6]Klautau GB,Kuschnaro TM.Kuschnaroff.Clinical forms and outcome of tuberculosis in HIV-infected patients in a tertiary hospital in S? o Paulo-Brazil[J].Braz Infect Dis,2005,9(6)：464-478.