崔國(guó)強(qiáng)

(北京市懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心 懷柔 101400)

肺結(jié)核病我國(guó)在一直是發(fā)病率較高的傳染病,大部分病人首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所[1]。為了保證發(fā)現(xiàn)的每例肺結(jié)核都能得到全程規(guī)律治療管理,自2004年10月,我國(guó)在加強(qiáng)歸口管理的基礎(chǔ)上,增加了網(wǎng)絡(luò)追蹤核實(shí),目的是提高肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和實(shí)施有效的DOTS策略下管理。我區(qū)從2007年始采取多種方式加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)追蹤及病例核實(shí)工作,旨在使轄區(qū)內(nèi)所有肺結(jié)核病人都得到正確規(guī)律的治療管理。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 2007年1月—2008年12月懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科《結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核病人追蹤核實(shí)登記本》。

1.2 追蹤和核實(shí)方法 懷柔區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核科網(wǎng)報(bào)人員每日從“疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”導(dǎo)出現(xiàn)住址為本轄區(qū)內(nèi)的非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的肺結(jié)核病人或疑似病人,抄錄后利用區(qū)衛(wèi)生局騰訊通系統(tǒng),向病人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)防醫(yī)生發(fā)送追蹤核實(shí)通知單,要求3 d內(nèi)反饋,并核對(duì)結(jié)核門診的肺結(jié)核病人初診登記本,以了解病人是否主動(dòng)就診。3 d后對(duì)未主動(dòng)就診的病人進(jìn)行電話和現(xiàn)場(chǎng)追蹤核實(shí),7 d后再次追蹤及核實(shí),并對(duì)所有到位的肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人進(jìn)行訂正,確診的肺結(jié)核病人必須核實(shí)是否得到及時(shí)規(guī)律的治療。

1.3 數(shù)據(jù)處理 每月將結(jié)核科《結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核病人追蹤核實(shí)登記本》的所有數(shù)據(jù)核對(duì)無(wú)誤后錄入EXCEL表格,并用SPSS13.0進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2007年1月—2008年12月年懷柔區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核或疑似病人267人,刪除重報(bào)25人,實(shí)際報(bào)告242人。其中主動(dòng)就診168人,追蹤 74人,追蹤到位63人,未到位11人,總體到位231人(表 1)。病例核實(shí)情況,排除活動(dòng)性肺結(jié)核診斷99人,確診活動(dòng)性肺結(jié)核133人,結(jié)核性胸膜炎7人(表2)。確診肺結(jié)核病人收治情況,我區(qū)結(jié)防所登記治療109人(包括在?？漆t(yī)院出院后到我區(qū)結(jié)防所登記繼續(xù)治療22人),北京市其他結(jié)防所登記治療5人,有11人在我區(qū)結(jié)防所登記后回原籍轉(zhuǎn)出,在北京胸科醫(yī)院治療8人(表3)。

2.2 主動(dòng)就診與追蹤到位的病人情況 按報(bào)告醫(yī)院分析主動(dòng)就診與追蹤到位病人之間的關(guān)系轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院報(bào)告現(xiàn)住址為本轄區(qū)的病人,主動(dòng)到位率明顯高于轄區(qū)外綜合醫(yī)院報(bào)告現(xiàn)住址為本轄區(qū)的病人。

2.3 總體追蹤核實(shí)情況 在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的全部病人中,確診的活動(dòng)性肺結(jié)核病人明顯高于排除的病人。

2.4 確診病人中核實(shí)治療情況分析 在確診病人中,大部分病人均在在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記治療,其中有一部分病人由于病情需要或其他原因在專科醫(yī)院治療或回原籍治療。

2.5 排除活動(dòng)性肺結(jié)核診斷病人情況 在排除活動(dòng)性肺結(jié)核的病人中肺炎和陳舊性肺結(jié)核占了很大比例,有一小部分為肺部其他疾病。

表1 主動(dòng)到位與追蹤到位的病人情況比較(例)

表2 總體追蹤核實(shí)的病人比較

表3 確診病人核實(shí)分析表

表4 排除肺結(jié)核病人核實(shí)分析表

2.6 有11例病人追蹤未到位,有2例病人資料不全,1例病人死亡,所以無(wú)法追蹤核實(shí);有8人在專科醫(yī)院治療。

3 討論

由上述分析可知,非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核病人中,經(jīng)最后核實(shí)確診為肺結(jié)核和胸膜炎共140例,排除結(jié)核99例,結(jié)核病比例為58.6%(140/239),在診斷結(jié)核的病例中歸口管理還未能達(dá)到理想要求,從而影響了肺結(jié)核病人在DOTS策略下的系統(tǒng)管理和免費(fèi)監(jiān)化治療。

3.1 追蹤及核實(shí)情況評(píng)價(jià)

3.1.1 綜合醫(yī)院是肺結(jié)核病人首次就診的主要場(chǎng)所[2],大部分轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病人都能主動(dòng)就診,這與國(guó)家的宏觀政策,以及市結(jié)控所和區(qū)結(jié)防所長(zhǎng)期對(duì)轄區(qū)綜合醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)培訓(xùn)密切相關(guān),

使轄區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)肺結(jié)核病歸口管理的重要性和必要性,加之呼吸內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的宣傳教育,使病人盡快到結(jié)防所就診。轄區(qū)外綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)病人主動(dòng)就診率低,其原因可能是病人對(duì)區(qū)結(jié)防所了解不夠。

3.1.2 在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)追蹤核實(shí)的工作實(shí)踐中證明,同時(shí)利用2種或以上追蹤方式追蹤病人,能夠明顯提高追蹤到位率[3]。我區(qū)以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的傳染病報(bào)告卡和區(qū)衛(wèi)生局騰訊通系統(tǒng)平臺(tái)采取多元化(鄉(xiāng)醫(yī)+社區(qū)中心+結(jié)防所)追蹤核實(shí)方式,使追蹤到位率達(dá)到了85.1%。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、村醫(yī)和衛(wèi)生局構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核及疑似病人的網(wǎng)絡(luò)化追蹤核實(shí),比原來(lái)和/或現(xiàn)有的結(jié)防機(jī)構(gòu),單純靠結(jié)防所醫(yī)生電話和現(xiàn)場(chǎng)追蹤,大大提高了工作效率及工作質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)了早期發(fā)現(xiàn)目標(biāo)。

3.1.3 在主動(dòng)就診和追蹤的病人中,確診肺結(jié)核133例占 55.7%,其中菌陽(yáng) 51例,占 38.4%,說(shuō)明對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的病人追蹤及核實(shí)是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人及減少其傳播的重要手段。但未在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記免費(fèi)監(jiān)化治療的仍占了一定比例(8例),可能是一些病人確診后,不相信結(jié)防所診療水平或結(jié)防所醫(yī)生診斷不清,又到市專科醫(yī)院進(jìn)一步確診,確診后病人直接就在?？漆t(yī)院自費(fèi)治療;一部分人確實(shí)因?yàn)椴∏檩^重,直接在?？漆t(yī)院住院治療,出院后仍繼續(xù)在其門診買藥自費(fèi)治療。這些病人確診后,怕失去工作機(jī)會(huì),尤其是外來(lái)務(wù)工人員,流動(dòng)頻繁,導(dǎo)致服藥不規(guī)律,容易在社會(huì)造成慢性傳染源,是肺結(jié)核控制的難點(diǎn)之一[4]。這樣就有可能造成病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn),自行停藥,不能按時(shí)完成療程,最有可能引起復(fù)發(fā)和耐多藥[5]。

3.2 對(duì)于以上問(wèn)題的幾點(diǎn)建議

3.2.1 強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作,結(jié)核防治機(jī)構(gòu)要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)綜合醫(yī)院的督導(dǎo)和培訓(xùn)工作,規(guī)范轉(zhuǎn)診程序,提高綜合醫(yī)院門診醫(yī)生轉(zhuǎn)診意識(shí)和健康教育意識(shí),提高傳染病報(bào)告卡的填寫質(zhì)量,且由專人負(fù)責(zé)管理。尤其是本轄區(qū)外的大型綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院,因此需要加強(qiáng)對(duì)其督導(dǎo)檢查,規(guī)范結(jié)核病防控管理制度,確實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者及可疑者的轉(zhuǎn)診,提高肺結(jié)核病的歸口管理。

3.2.2 為了更好的使肺結(jié)核病人得到全程規(guī)律的治療與管理,應(yīng)建立各區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)與結(jié)核?？漆t(yī)院的溝通平臺(tái),資料共享平臺(tái),使各區(qū)縣結(jié)防所能更好的動(dòng)態(tài)觀察在?？漆t(yī)院住院的肺結(jié)核病人,對(duì)于自愿在專科醫(yī)院門診自費(fèi)治療的病人(包括出院后不愿回當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)的),應(yīng)在?？漆t(yī)院建立全程督導(dǎo)管理系統(tǒng),負(fù)責(zé)病人的監(jiān)化治療及家庭密接篩查,確保病人完成監(jiān)化治療,并納入到相關(guān)行政部門的每年督導(dǎo)檢查。這樣才能保證肺結(jié)核病人徹底治愈,減少?gòu)?fù)發(fā)及耐藥的發(fā)生。

3.2.3 加大肺結(jié)核防治知識(shí)的宣傳力度,尤其是大中學(xué)生及一些年輕人群,消除病人顧慮,促使其提供詳細(xì)準(zhǔn)確的個(gè)人信息,減少結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤難度,并宣傳國(guó)家對(duì)肺結(jié)核病人的免費(fèi)政策,督促其盡可能到各區(qū)縣結(jié)防所實(shí)施有效的在DOTS策略下監(jiān)化管理,確保治愈率。對(duì)各區(qū)縣結(jié)防機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)建設(shè),有效改善患者就醫(yī)條件,增加人才引進(jìn)和人才培養(yǎng),提高業(yè)務(wù)能力,讓患者充分信任基層結(jié)防所的醫(yī)療水平,使我們能留住病人,并最終治愈病人。

[1]端木宏謹(jǐn),全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(1)：3-7.

[2]譚衛(wèi)國(guó),楊應(yīng)周.深圳市屬醫(yī)院肺結(jié)核歸口管理檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)防癆雜志,2000,22(4)：182-184.

[3]吳方,俞麗娜,王華,蔡福清.通過(guò)加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的合作提高肺結(jié)核病人效果發(fā)現(xiàn)效果分析[J].中國(guó)防癆雜志,2007,29(1)：37-40.

[4]楊石波,李群,繆梓萍.浙江省2001—2002年外來(lái)人口中肺結(jié)核病監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)防癆雜志,2004,26(3)：170-172.

[5]屠德華,實(shí)施耐多藥結(jié)核病控制策略遏制耐多藥結(jié)核病的流行[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(8)：507-508.