方針強，肖穎彬，張艮甫，王祥衛(wèi)，易善紅，馬瑞彥，葉 鋼△

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院:1.泌尿外科全軍腎臟病中心;2.全軍心血管外科中心，重慶 400037)

腎癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，不僅具有侵犯周圍脂肪、肌肉、淋巴結等特征外，還具有向腎靜脈和腔靜脈甚至右心房擴散形成癌栓的特點，其癌栓形成的發(fā)生率約為10%以上。對于無淋巴結及遠處轉移的腎癌伴癌栓形成患者，根治性腎切除及癌栓清除仍是目前主要的治療措施。靜脈癌栓分類最常采用美國梅約醫(yī)學中心(Mayo Clinic)的5級分類法:0級，癌栓局限在腎靜脈內;Ⅰ級，癌栓侵入下腔靜脈內，癌栓頂端距腎靜脈開口處小于或等于2 cm;Ⅱ級，癌栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，癌栓頂端距腎靜脈開口處大于2 cm;Ⅲ級，癌栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下;Ⅳ級，癌栓侵入膈肌以上下腔靜脈和右心房內[1]。癌栓形成的外科手術，尤其是高位癌栓患者(Ⅲ、Ⅳ級)，治療時間長，并發(fā)癥多，出血量大，圍術期死亡率高，風險大，常要求多學科的外科合作治療。2007年1月至2010年1月本院共收治腎癌210例，其中伴癌栓形成34例，分別為0級13例，Ⅰ級 6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級 9例，Ⅳ級 2例，均成功施行腎癌根治性切除及癌栓清除術，療效滿意?，F(xiàn)結合復習文獻，將該類患者的治療體會和預后總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者中Ⅲ級9例，Ⅳ級2例;男性7例，女性4例，年齡45～68歲，平均51.6歲;右側4例，左側7例。臨床表現(xiàn)主要為血尿和(或)腰痛，伴低熱 4例，雙下肢浮腫疼痛及行走困難2例，腰部可捫及包塊5例，病程1周至6年。均經B超、CT和M RI檢查確診為腎癌伴下腔靜脈癌栓(圖1～4)，同期行放射性核素腎圖檢查，對側腎臟功能正常，未見其他異常，同位素骨掃描未見骨轉移。腎癌直徑5～13 cm，平均7.6 cm。癌栓長度 8.4～12.7 cm，直徑 1.7～3.3 cm。1例伴雙下肢廣泛血栓形成及雙肺動脈癌栓。

1.2 手術方式 全靜脈復合麻醉，氣管插管，取平臥位，行正中縱行劈胸骨聯(lián)合腹正中切口。進入腹腔后，探查腹腔內有無組織器官轉移，打開結腸旁溝，銳性和鈍性相結合分離腫瘤及腎蒂周圍組織，顯露腎蒂，探查腫瘤大小和下腔靜脈內癌栓部位，仔細游離患腎動靜脈、下腔靜脈、對側腎靜脈，根治性切除患腎并清掃淋巴結。除伴雙下肢廣泛血栓形成和右心房癌栓者外，其余病例均于癌栓以下腔靜脈插管，右心房插管，阻斷對側腎靜脈以及癌栓上、下方2 cm處下腔靜脈，使血液自癌栓下方腔靜脈轉流入右心房，縱行切開腔靜脈，仔細分離取出癌栓;或者經腔靜脈切口插入10F帶氣囊尿管至癌栓頭部上方，氣囊內注水10 m L后拔除尿管，將癌栓輕輕拖出，反復多次。伴雙下肢廣泛血栓形成及雙肺動脈癌栓者行升主動脈、上腔靜脈、右心房和右上肺靜脈插管，進行體外循環(huán)，采用鉗夾和帶氣囊血栓取出導管法清除下腔靜脈、雙側髂靜脈和股靜脈血栓，至回血明顯改善后在腎靜脈開口以下放置血栓過濾器;保護心肌，分別行左右肺動脈切口，直視下取出肺動脈內癌栓。檢查無癌栓殘留，排除心內及腔靜脈內氣體，縫合肺動脈切口及腔靜脈，開放阻斷血流，徹底止血，血壓穩(wěn)定后停止體外循環(huán)，術畢。

1.3 術后處理 術后轉入心血管外科ICU病房，行呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護，給予心肌保護、脫水、對癥支持治療。待拔除氣管插管、自主呼吸好時轉入泌尿外科。術后定期復查胸腹部B超、CT，并給予生物治療。

2 結 果

11例患者手術均成功，完整切除腎腫瘤及取盡癌栓，清掃周圍淋巴結，未發(fā)生癌栓脫落情況。手術時間 2.5～5 h，平均4.3 h;術中阻斷血流時間 30～80 min，平均48 min;術中出血量400～2300 m L，平均1835 m L;術后輸血 400～1000 m L，平均800 m L;術后住院時間12～34 d，平均18.4 d。術后病理報告:腎透明細胞癌10例，顆粒細胞癌 1例。術后隨訪0.5～3.5年，1例術后1.5年腫瘤復發(fā)并死亡，其余10例無瘤存活。

圖1 CT示左腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成

圖2 C T示左腎靜脈及肝段下腔靜脈癌栓形成

圖3 CT示右心房癌栓形成

圖4 C T示下腔靜脈、雙側髂靜脈和股靜脈血栓形成

3 討 論

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，居泌尿生殖系腫瘤第2位，近10年來發(fā)病率呈上升趨勢。晚期腎癌的一個重要特性是易向腎靜脈及腔靜脈延伸為癌栓，甚至到達右心房及肺動脈，腎靜脈癌栓發(fā)生率為30.0%，下腔靜脈癌栓發(fā)生率為4.0%～10.0%，右心房癌栓的發(fā)生率為0.3%～1.0%[2]。晚期腎癌并伴有Ⅲ、Ⅳ級靜脈癌栓患者身體狀況明顯變差，生活質量明顯下降，隨時會有生命危險，非手術保守治療效果極差;傳統(tǒng)的外科手術治療復雜程度高，阻斷血管對循環(huán)系統(tǒng)的影響明顯，同時伴有大出血和癌栓脫落導致死亡的風險極大，并且難以徹底清除癌栓，預后極差，因而讓許多醫(yī)生對此類疾患望而卻步，許多患者失去了手術治療機會并最終喪失了生活信心，縮短了壽命。體外循環(huán)下腎癌的根治性切除伴癌栓清除術的開展，降低了患者的手術風險，增加了手術的成功率，提高了患者的生活質量，延長了患者的生存時間，為腎癌伴癌栓患者帶來了新的希望。Pertia等[3]報道24例癌栓累及右心房者在低溫麻醉體外循環(huán)取癌栓后，5年生存率為65%，手術死亡率為6.5%。本組 11例中，2例出現(xiàn)右心房癌栓，發(fā)生率為1.0%，其中1例同時并發(fā)更為罕見的雙肺動脈癌栓形成及下端腔靜脈和雙下肢靜脈廣泛血栓形成(圖1～4)。上述癌栓及血栓的形成嚴重影響患者的生活，隨時危及生命。經過手術治療，11例患者隨訪至今，1例死于腫瘤復發(fā)全身衰竭，10例均無瘤存活，最長時間 39個月，療效滿意。

手術切除腎癌及癌栓目前仍然是腎癌伴癌栓形成最有效的治療方法，對無淋巴結和遠處轉移者更應積極手術。手術方式取決于癌栓位置及是否侵犯靜脈壁，預防癌栓脫落的關鍵措施是在癌栓近端阻斷腔靜脈。對于Ⅰ、Ⅱ級腔靜脈癌栓，可直接阻斷癌栓兩端腔靜脈和對側腎靜脈，切開腔靜脈即可順利取出癌栓。對于Ⅲ、Ⅳ級癌栓手術難度大，作者的體會是需要與心胸外科醫(yī)師配合，建立體外循環(huán)后取癌栓。由于體外循環(huán)和深低溫循環(huán)術后可能出現(xiàn)凝血功能障礙、局部缺血性損傷以及神經系統(tǒng)后遺癥[4]，作者也同意在術中能很好控制癌栓上方下腔靜脈防止癌栓脫落并有效地控制出血的前提下，可以不建立體外循環(huán)[5]。但是術中不可避免的觸碰，以及術前影像學檢查可能漏診的小的癌栓，仍增加了癌栓脫落的風險，體外循環(huán)的建立可以有效降低癌栓及可能合并的血栓脫落的風險，提高手術的安全性。本組11例均在體外循環(huán)輔助下成功清除癌栓，沒有出現(xiàn)癌栓及血栓脫落引起肺及其他器官栓塞;同時通過體外循環(huán)血液回吸收過濾后回輸，減少了出血量;術后均未出現(xiàn)明顯的凝血功能障礙及組織器官缺血性損傷，心、腎功能恢復良好。與傳統(tǒng)的外科手術治療比較，Ⅲ、Ⅳ級靜脈癌栓在體外循環(huán)輔助下的手術治療優(yōu)勢明顯，尤其針對本組罕見的腎癌伴雙肺動脈癌栓及下端腔靜脈和雙下肢靜脈廣泛血栓形成患者，更有無法比擬的優(yōu)勢:既徹底清除腔靜脈癌栓，也清除了雙側肺動脈癌栓，達到了根治手術的目的;同時徹底清除了腔靜脈癌栓繼發(fā)的下端腔靜脈、雙側髂靜脈及股靜脈的血栓，達到了解決患者雙下肢腫脹疼痛伴行走困難的目的，提高了患者的生活質量;同期直視下放置腔靜脈血栓過濾器，達到了有效防止后期殘留的下肢血栓脫落導致的肺栓塞。

腎癌伴靜脈癌栓形成患者的預后除取決于腫瘤分期以及是否徹底手術清除外，還與淋巴結是否有轉移密切相關，而不是腫瘤對靜脈的侵犯水平或者肺部轉移[6]，也有腎癌根治術后遠處轉移病灶停止生長和自行消失的病例[7]。腎癌伴下腔靜脈癌栓患者術后生存率各家報道不一，但下腔靜脈內無靜脈壁侵犯的癌栓取出后與無癌栓腎癌患者5年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義，而腫瘤的分期及癌栓對靜脈壁的侵犯則明顯影響患者的預后。癌栓無腔靜脈壁浸潤者，癌栓取出后5年生存率為69%，中位生存期為9.9年;癌栓浸潤腔靜脈壁者5年生存率降低至26%，中位生存期為1.2年。本組病例隨訪時間尚短，尚需繼續(xù)觀察，但作者仍認為對于癌栓浸潤腔靜脈壁者，需要切除部分浸潤靜脈壁，必要時予人造血管修補。

總之，對腎癌伴Ⅲ、Ⅳ級癌栓形成患者，雖然手術難度大，但仍應積極手術治療，成功的治療取決于術前對患者的身體狀況的評估、對疾病的診斷和對病變范圍的判斷，協(xié)同相關科室，制訂合適而詳細的治療方案，術中盡量切除病灶，術后加強對癥治療，并密切隨訪。作者認為，對腎癌伴Ⅲ、Ⅳ級癌栓形成患者，如無淋巴結和(或)遠處轉移，在體外循環(huán)輔助下行腎癌根治性切除和癌栓清除術是最有效而安全的治療手段，在有條件開展的醫(yī)院可以推廣應用。

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