甘海芳，蔡東華

（福建省石獅市醫(yī)院，石獅 362700）

銀屑病病因病機研究概述

甘海芳，蔡東華

（福建省石獅市醫(yī)院，石獅 362700）

文中概述了古今中醫(yī)醫(yī)家對銀屑病病因病機的認(rèn)識，總結(jié)了他們探求本病病因病機的方法，認(rèn)為有必要進行多中心大規(guī)模的臨床研究，以期總結(jié)出本病的基本病因病機，從而更好地指導(dǎo)本病的預(yù)防與治療。

銀屑??；病因病機；概述

銀屑病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“白疕”，根據(jù)其發(fā)病特點,中醫(yī)文獻(xiàn)又有“松皮癬”、“干癬”、“白殼瘡”、“蛇虱”、“蛇風(fēng)”、“頑癬”、“疕風(fēng)”、“風(fēng)癬”等病名。對于本病病因病機的認(rèn)識，古今醫(yī)家是在臨床中不斷總結(jié)出來的，從而使其不斷地發(fā)展與完善?，F(xiàn)將其概述如下。

1 古代醫(yī)家對銀屑病病因病機的認(rèn)識

1.1 外因致病論 明代以前的醫(yī)家認(rèn)為本病主要由外因引起，并且以“風(fēng)”、“寒”、“濕”、“蟲”為主。如《諸病源候論·卷三十五·干癬候》[1]曰：“干癬，但有匡郭,皮枯索，癢,搔之白屑出是也。皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理，復(fù)值寒濕,與血氣相搏所生。若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,故風(fēng)沉入深,故無汁,為干癬也。其中亦生蟲”。唐代醫(yī)家繼承了此觀點，如《外臺秘要方·卷第三十·干濕癬方一十五首》[2]載：“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢,搔之白屑出是也，皆是風(fēng)濕邪氣客于腠理，復(fù)值寒濕與血氣相搏所生。若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,故風(fēng)沉入深,故無汁,為干癬。其中生蟲”。宋代醫(yī)家繼承了隋唐時期對本病病因的認(rèn)識，但在病機上有所發(fā)展，明確提出“氣血否澀”的觀點，如《圣濟總錄·卷第一百三十七·諸癬》[3]曰：“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏于氣血，氣血否澀，久則因風(fēng)濕而變化生蟲，故風(fēng)多于濕，則為干癬，但有周郭，皮枯瘙癢，搔之白屑起者是也”。

1.2 內(nèi)外因共同致病論 明清時期的醫(yī)家多認(rèn)為本病是由內(nèi)外因共同作用所致。外因主要為“風(fēng)毒”、“風(fēng)”、“熱”、“濕”、“蟲”，內(nèi)因主要是“血燥”、“血虛”。

1.2.1 外因合并血燥 明清時期部分醫(yī)家認(rèn)為本病外由“風(fēng)邪客于皮膚”，內(nèi)由“血燥不能榮養(yǎng)”所致。如《外科大成·卷之四·白疕》[4]曰：“白疕，膚如疹疥,色白而癢,搔起白疕,俗呼蛇風(fēng)。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·卷七十四》[5]曰：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風(fēng)邪客皮膚,亦由血燥難榮外。[注]此證俗名蛇虱。生于皮膚，形如疹疥，色白而癢，搔起白皮。由風(fēng)邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致”。

其中明代陳實功對本病病因病機的認(rèn)識比較全面，他認(rèn)為外因有“風(fēng)、熱、濕、蟲”，內(nèi)因為“血燥”，并與肺脾兩經(jīng)有關(guān)，即《外科正宗·卷之四·頑癬第七十六》[6]所說：“頑癬，乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患……風(fēng)癬如云朵，皮膚嬌嫩，抓之則起白屑……總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”。

1.2.2 外因合并血虛 清代有些醫(yī)家認(rèn)為本病外因“風(fēng)濕之邪侵襲毛竅”，內(nèi)因“血虛不能榮養(yǎng)肌膚”所致，并與秋燥有關(guān)。如《洞天奧旨·卷九·白殼瘡》[7]曰：“白殼瘡,生于兩手臂居多,或有生于身上者,亦頑癬之類也?！砸蛎[受風(fēng)濕之邪，而皮膚無氣血之潤，毒乃附之而生癬矣”?！锻饪谱C治全書·卷四·白疕》[8]曰：“白疕，一名疕風(fēng)。皮膚燥癢,起如疹疥而色白,搔之屑起,漸至肢體枯燥坼裂,血出痛楚,十指間皮厚而莫能搔癢。因歲金太過,至秋深燥金用事,乃得此證。多患于血虛體瘦之人”。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對銀屑病病因病機的認(rèn)識

2.1 血熱論 趙炳南認(rèn)為血熱為本病發(fā)病的主要根據(jù)。血熱的形成與多種因素有關(guān)?？梢驗槠咔閮?nèi)傷，氣機壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；或因飲食失節(jié)，過食腥葷動風(fēng)的食物，以致脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱。外因方面主要是由于外受風(fēng)邪或夾雜燥熱之邪客于皮膚，內(nèi)外合邪而發(fā)病[9]。朱仁康強調(diào)，“血分有熱”是銀屑病的主要發(fā)病原因，“血熱”病機貫穿銀屑病治療的始終[10]。

2.2 血熱毒盛論 金起鳳[11]認(rèn)為血熱毒盛為本病的發(fā)病機理。其依據(jù)為：在進行期，癥見紅斑泛布，疹色鮮紅，紛起銀屑，續(xù)出不已，渴喜涼飲，溲赤便干，舌紅或絳，苔黃脈數(shù)；同時本病皮疹布于陽經(jīng)部位居多，皮損基底部多呈鮮紅或暗紅，常幾年或幾十年反復(fù)發(fā)作而不愈；患者多為陽盛體質(zhì)。

2.3 血虛風(fēng)燥論 顧伯華[12]認(rèn)為本病總由營血虧損，生風(fēng)生燥，肌膚失養(yǎng)而成。初起多夾有風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肌膚，以致營衛(wèi)失和，氣血不暢，阻于肌表而生；也有兼因濕熱蘊積，外不能宣泄，內(nèi)不能利導(dǎo)，阻于肌表而發(fā);病久風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱之邪已化，而氣血耗傷，則血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)更為顯露；或因營血不足，氣血循行受阻，以致瘀阻肌表而成；或因肝腎不足，沖任失調(diào)，更使?fàn)I血虧損；少數(shù)可因調(diào)治不當(dāng)，兼感毒邪，風(fēng)寒化熱，濕邪化燥，以致燥熱成毒，熱毒流竄，入于營血，內(nèi)侵臟腑，造成氣血兩燔的證候。

2.4 血瘀論 丁履伸等[13]認(rèn)為血瘀是產(chǎn)生本病的主要原因，而風(fēng)熱之邪和血虛生燥在銀屑病發(fā)病學(xué)上只是一種重要因素。銀屑病的主要臨床特征是皮疹、鱗屑和刮除鱗屑后皮膚損害部位露出出血點，部分病人舌質(zhì)紫有瘀斑、肌膚甲錯、關(guān)節(jié)不利等；皮膚組織病理檢查可見皮損處及甲皺襞有毛細(xì)血管擴張及扭曲現(xiàn)象，所有這些都是血瘀的表現(xiàn)；對一些慢性、頑固性銀屑病患者加重活血化瘀藥物的應(yīng)用，得到了滿意的效果。因此認(rèn)為本病的病理機轉(zhuǎn)是血瘀所導(dǎo)致的皮膚機能障礙。

2.5 血燥風(fēng)毒論 賈鴻魁等[14]根據(jù)青藏高原地高天寒，風(fēng)多雨少，氣候干燥，燥氣四季皆有；高原居民，多喜食膏梁厚味，辛辣炙煿之物，愛服溫?zé)嶙萄a之藥，而蔬菜果食潤燥之品又少，故燥熱內(nèi)盛者多；由于高寒，居室嚴(yán)密，室內(nèi)生火爐或有暖氣，室內(nèi)外溫差頗大，高原居民易患外感，尤其是兒童、青年患咽炎、扁桃體炎者為數(shù)甚多，發(fā)病季節(jié)大都在冬春季節(jié)三大特點，認(rèn)為銀屑病是燥熱內(nèi)蘊，毒伏營血，復(fù)感風(fēng)燥毒邪，外發(fā)肌膚而成。

2.6 毒邪致病論 李富玉認(rèn)為銀屑病發(fā)病急驟,癥狀表現(xiàn)具有火熱穢濁的特點,符合毒邪致病機制,其發(fā)病是由于熱瘀濕毒蘊于血分,燔灼肌膚所致,而銀屑病進展期尤以熱毒最為明顯[15]。劉巧等[16]認(rèn)為銀屑病的發(fā)生主要是由各種毒邪侵害人體，毒邪積聚皮膚腠理而成，而尋常性銀屑病主要由血毒與熱毒引起。

2.7 熱毒血瘀論 張曉杰等認(rèn)為尋常性銀屑病總屬陽證、熱證、實證,陽熱偏盛、熱毒蘊積是其發(fā)病的基礎(chǔ)，而血瘀熱結(jié)是發(fā)病過程中的主要病理變化[17]。

2.8 外因致病論 蔣蔚[18]認(rèn)為風(fēng)寒濕三邪是銀屑病的主要致病因素，燥為表象，系因風(fēng)寒濕三邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血滯停，肌膚失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)出干燥脫屑的癥狀。

2.9 腎精虧虛論 孫步云[19]根據(jù)銀屑病冬重夏輕的特點，認(rèn)為本病之因，在外當(dāng)推陰寒毒邪內(nèi)侵，為病之標(biāo);在內(nèi)則責(zé)之腎精虧損，屬病之本。血熱、血虛、血瘀、風(fēng)燥，只是上述二因所致病機的不同階段而已。

2.10 腎陽不足，血瘀不通論 荊夏敏認(rèn)為，五臟之中，腎為先天之本，元氣之根，銀屑病的病因病機是腎陽不足、血瘀不通，以氣血瘀，腎陽虛為主，虛實夾雜，伴有“血熱假象”，可兼見濕熱、脾虛、陰虛等證[20]。

2.11 脾腎兩虛論 劉紅霞認(rèn)為“脾腎兩虛”是銀屑病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在原因，病機所在。新疆地處祖國西北，遠(yuǎn)離海洋，具有明顯的地域特征；年降水量少，氣候干燥，燥邪傷津耗氣，易傷及脾腎；冬季漫長，飲食以肉食為主，易生濕化熱，傷及脾腎；另外病史較長的患者因濫用糖皮質(zhì)激素，不規(guī)則的應(yīng)用免疫抑制劑，更有甚者郵購成分不明的中成藥長期內(nèi)服傷及脾腎。脾失健運或腎精虧損均可導(dǎo)致氣血虧虛，易致陰陽失衡，氣血失調(diào)，正不勝邪，使病邪久留而不去，病程延長，不易治愈[21]。

2.12 肺脾氣虛論 李祥林等[22]根據(jù)部分銀屑病患者具有病程較長，紅斑色淡，皮損呈斑塊狀，上覆難以剝離的銀白色鱗屑，舌質(zhì)淡體胖大，脈弱的特點，認(rèn)為病久傷正，正氣不足，肺脾氣虛，是此類病人的病機要點。

2.13 肝血不足論 魏雅川等[23]認(rèn)為銀屑病多為肝血不足、肝陰虛而肝陽過亢所致。肝血不足，則氣失血束，妄行無度，剛而不柔。觀之如陽盛，實乃真陰虛。血虛邪入，并易從邪之性而化熱、化燥，血熱生痰、血燥生風(fēng)。

2.14 其他 馬麗俐等[24]認(rèn)為濕、熱、瘀三邪交結(jié),導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊和瘀熱交阻是尋常性銀屑病的主要病因病機。陳凱按照尋常性銀屑病不同季節(jié)各自的特點,認(rèn)為夏季型（春、夏季發(fā)病較重者）大多為血熱，冬季型（秋、冬季發(fā)病較重者）多為陽氣不足或者氣血不足，普通型（沒有明顯的季節(jié)性）的主要病機應(yīng)歸結(jié)為陰虛濕熱；紅皮病性銀屑病的病機為脾虛失攝,血溢脈外[25]。

3 小結(jié)

從以上文獻(xiàn)可知，古代醫(yī)家對銀屑病病因病機的認(rèn)識經(jīng)歷了一個逐漸發(fā)展的過程。明代以前，注重外因的作用，以“風(fēng)”、“寒”、“濕”、“蟲”為主要病因，風(fēng)寒濕邪客于腠理，搏結(jié)氣血，引起氣血否澀，并日久生蟲，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。明清時期，開始重視內(nèi)因的作用，認(rèn)為是內(nèi)外因共同作用，從而引起本病的發(fā)生，其中外因主要為“風(fēng)毒”、“風(fēng)”、“熱”、“濕”、“蟲”，內(nèi)因主要是“血燥”、“血虛”，并與肺脾兩經(jīng)有關(guān)，而且認(rèn)為氣候因素——“秋燥”對本病的發(fā)生有影響。從單純的外因致病發(fā)展到內(nèi)外因共同致病，并注意到氣候因素的影響，可以說是古代醫(yī)家對白疕病因病機認(rèn)識上的一個飛躍。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)生在繼承古人對銀屑病病因病機認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，逐步擴展了本病的病因病機，使之趨于完善。其病因既有外感六淫，又有稟賦不良（主要為素體血中蘊熱）、內(nèi)傷七情及飲食不節(jié)，并提出了“毒”邪致病的觀點。對病機的論述已不囿于“血燥”，而擴展了“血熱”、“血瘀”、“血虛”；有些醫(yī)生已注意到人體臟腑功能的失調(diào)也是引起本病的內(nèi)在因素，從而提出“腎精虧虛”、“腎陽不足”、“脾腎兩虛”、“肺脾氣虛”、“肝血不足”的病機觀點。將病機從“血分異?！睌U展到“臟腑功能失調(diào)”，這是認(rèn)識的一大進步。

綜合以上文獻(xiàn)可知，古代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識主要根據(jù)皮損形態(tài)及自覺癥狀“癢”；現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家在探求本病病因時，不僅局限于皮損，而是不斷總結(jié)出以下幾種方法：①根據(jù)“辨證求因”的原則，對皮損特點、全身癥狀、舌脈綜合分析而推出病因，此為主要的方法；②詢問發(fā)病經(jīng)過及其有關(guān)情況，推斷其病因；③結(jié)合地理與氣候因素；④結(jié)合發(fā)病年齡、情志及飲食習(xí)慣；⑤結(jié)合現(xiàn)代研究，如對“血瘀”的認(rèn)識；⑥繼承古人認(rèn)識并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗；⑦根據(jù)中醫(yī)理論，一種致病因素可以導(dǎo)致新的致病因素的產(chǎn)生，如“熱盛生風(fēng)”，熱極則產(chǎn)生風(fēng)邪；“風(fēng)盛則燥”，由風(fēng)邪產(chǎn)生了燥邪，等等；⑧通過治療效果而反推病因，如丁履伸的經(jīng)驗[13]。

總之，古今醫(yī)家對銀屑病病因病機的認(rèn)識是在不斷發(fā)展的，探求病因病機的方法也越來越豐富。但也存在一些不足，如對本病病因病機的認(rèn)識過于繁多而不利于臨床醫(yī)生掌握等。因此有必要通過多中心大規(guī)模的臨床研究，以期總結(jié)出本病的基本病因病機，從而更好地指導(dǎo)本病的預(yù)防與治療。

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