趙慶利，蔡瑞康

（解放軍空軍總醫(yī)院，北京100036）

筆者自1996年以來，運用中西醫(yī)結(jié)合理念診治皮膚病，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間探尋交匯融合之處，并進(jìn)行了多種嘗試與探索，積累了一定的經(jīng)驗與心得，現(xiàn)歸納如下。

1 中西醫(yī)并重，強(qiáng)調(diào)優(yōu)勢互補(bǔ)

中西醫(yī)學(xué)是兩個迥然不同的方法理論體系。中醫(yī)學(xué)理論建立于天人相應(yīng)基礎(chǔ)之上，除重視人體是一個整體之外，還重視人體與自然環(huán)境的密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)針對疾病某個階段的“癥”進(jìn)行綜合分析，強(qiáng)調(diào)根據(jù)個體差異進(jìn)行治療。然而，中醫(yī)是依靠“四診”獲取人體表現(xiàn)在外的異常信息，并以此進(jìn)行邏輯推理，因此，對疾病的把握存在著主觀性和缺少客觀量化指標(biāo)等不足。西醫(yī)是依靠醫(yī)學(xué)儀器獲取在微觀層次上的異常信息，通過各種化驗、X線、B超等對人體病變局部的組織、細(xì)胞、分子結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行觀察及定量測量，進(jìn)而確定疾病的病位、病因及病性。西醫(yī)認(rèn)為同一種病無論表現(xiàn)如何復(fù)雜多變，其病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化都有其共同的規(guī)律。因此西醫(yī)對疾病的研究深入、精確、客觀，卻存在著僅把握局部、僅強(qiáng)調(diào)共性等不足。

中西醫(yī)學(xué)存在著各自的優(yōu)勢與不足，也正是這種差異使中西醫(yī)學(xué)相互結(jié)合成為必要。中西醫(yī)結(jié)合首先是中西醫(yī)并重，兩種醫(yī)學(xué)在不失去各自特色的前提下，相互參照，相互借鑒，揚長避短，優(yōu)勢互補(bǔ)，從而使我們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識更加全面，治療疾病亦更加準(zhǔn)確有效。筆者的中醫(yī)師承制博士導(dǎo)師蔡瑞康曾比喻并預(yù)言：中醫(yī)、西醫(yī)在臨床實踐中如同行走的兩條腿，僅一條腿走路則慢而趄行，若兩條腿行走則快而穩(wěn)健；皮膚病屬慢性遷延、頑固難治之癥頗多，故開展中西醫(yī)結(jié)合尤其重要；若想在皮膚病的治療上有所突破，若想治好更多的皮膚病，中西醫(yī)結(jié)合乃必由之路。

在皮膚病的診療工作中，筆者強(qiáng)調(diào)兩種檢查手段共用，兩套分析思路并行，兩個治療方案互補(bǔ)。即在診察疾病時，傳統(tǒng)的四診合參與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測檢查手段共用，既重視望聞問切，又重視做必要的實驗室檢查如組織病理切片、真菌檢查、免疫學(xué)指標(biāo)的測定等，以便獲取更全面的信息。在判斷疾病時，要宏觀與微觀、整體與局部、個性與共性雙管齊下，既要判定患者的全身狀況及現(xiàn)為何“證”，又要確定患者哪些部位發(fā)生了什么樣的組織、細(xì)胞甚至分子、亞分子的改變，既要運用中醫(yī)學(xué)的理論進(jìn)行邏輯推理，又要應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行分析，以便從深度、廣度一縱一橫地認(rèn)識疾病。在擬定治療方案時，要既針對“證”，又針對“病”，“證”、“病”同時兼顧，將中西醫(yī)治療優(yōu)勢互補(bǔ)地實施，從而提高臨床用藥的準(zhǔn)確性，發(fā)揮藥物的最大作用，降低藥物的毒副反應(yīng)。筆者認(rèn)為，中醫(yī)、西醫(yī)均不可能包治百病或包治同一疾病的各個階段，西醫(yī)有其優(yōu)勢病種及優(yōu)勢階段，中醫(yī)亦然，如皮膚結(jié)核、真菌、麻風(fēng)病及皮膚腫瘤等是西醫(yī)的優(yōu)勢病種，濕疹、銀屑病、白癜風(fēng)、黃褐斑等是中醫(yī)的優(yōu)勢病種，重癥藥疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡等急性發(fā)病期是西醫(yī)的優(yōu)勢階段，許多皮膚病的慢性期是中醫(yī)的優(yōu)勢階段。在確定治療方案時，要有目的合理地將中西藥交替或聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)勢互補(bǔ)則事半功倍，反之事倍功半。

同樣，在皮膚科外用藥物的配制方面，需兼顧中藥、西藥及其中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，以療效佳并易為患者所接受二者兼?zhèn)錇樵瓌t。將中藥提取的有效成分配制成西藥劑型的霜劑，如我院抗痤霜主含丹參酮，潤膚霜輔含甘草提取物，白斑霜主含白芷提取物等。在中藥外用制劑中加入西藥促滲劑，如將丹參注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液（含三七總皂苷）混合氮酮或二甲基亞砜用于治療禿發(fā)、病理性瘢痕等?？梢哉f，中西醫(yī)并重、優(yōu)勢互補(bǔ)的理念可以在臨床實踐的方方面面中體現(xiàn)出來。

2 中西醫(yī)結(jié)合，避免生搬硬套

筆者有著西學(xué)中的經(jīng)歷，在10余年中西醫(yī)結(jié)合診治皮膚病的嘗試與探索中，曾經(jīng)歷過激情面對、迷茫思索、理性看待幾個階段。筆者體會到從臨床實踐這個實際意義上講，中西醫(yī)結(jié)合無疑能使我們對疾病的判斷及治療更加全面而又準(zhǔn)確，但有一些觀點及做法值得商榷。對于西學(xué)中醫(yī)生，筆者強(qiáng)調(diào)在中西醫(yī)學(xué)相互結(jié)合的嘗試中，切記避免死板教條、生搬硬套。

2.1 對“西醫(yī)診斷+中醫(yī)治療”模式的認(rèn)識 中西醫(yī)結(jié)合不是西醫(yī)診斷加中醫(yī)治療這一簡單的融合模式，應(yīng)該是首先西醫(yī)辨病診斷、把握共性，然后中醫(yī)辨證分型、確定個性，最后依據(jù)治療上中西醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢或僅中藥治療，或僅西藥治療，或中西藥聯(lián)合、交替治療，一切以臨床療效顯著而毒副作用小為最終目的。即便僅采用西藥治療，也應(yīng)該進(jìn)行辨證分型，確定所選用的西藥是否有悖于中醫(yī)辨證。如具有抗過敏、擴(kuò)張血管雙重作用的桂利嗪適宜于“血瘀”、“風(fēng)寒”、“寒濕”之過敏性皮膚病，如風(fēng)寒型蕁麻疹、寒濕型多形紅斑；不宜于“血熱”、“風(fēng)熱”、“濕熱”之過敏性皮膚病，如風(fēng)熱型蕁麻疹、濕熱型多形紅斑。

2.2 關(guān)于中西藥合用的合理性 中西藥聯(lián)合應(yīng)用是體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢的重要方法，對于提高療效，特別是提高一些難治性皮膚病的治療效果具有一定作用。然而，中西醫(yī)結(jié)合不能與中西藥合用劃等號。此外，中西藥合用是否科學(xué)、是否合理、藥物之間有無相互作用、是否造成資源浪費，這些都是值得商榷的問題。筆者認(rèn)為，中西藥合用不要盲目，要盡可能地做到優(yōu)勢互補(bǔ)而不是重復(fù)疊加。要提倡以人為本，合理地進(jìn)行中西藥合用，療效好、毒副作用少、費用低才是“硬道理”。對于一名以中西醫(yī)結(jié)合為特色的皮膚科醫(yī)師來說，有責(zé)任和義務(wù)在中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的各種選擇中為患者提供最佳的治療方案。

2.3 反對單純地“微觀辨病用藥”及“將中藥西藥化” 中西醫(yī)結(jié)合嘗試著在中藥的選擇中“衷中參西”，應(yīng)用得合適可以對疾病的治療更加準(zhǔn)確有效。然而，違背了中醫(yī)學(xué)組方遣藥的原則，僅從西醫(yī)微觀辨病上考慮，在中藥學(xué)里找西藥，依據(jù)中藥的有效成分及藥理作用、按照西醫(yī)治療思路進(jìn)行“對號入座”式組方，如針對皮膚腫瘤加大量具有免疫抑制作用的中藥，對細(xì)菌感染加大量具有抑制細(xì)菌生長的中藥，這不僅刪棄了中醫(yī)治療特色，其療效亦不及在中醫(yī)理論指導(dǎo)下所擬定的組方。這也是西學(xué)中醫(yī)生常常步入的誤區(qū)。

2.4 客觀地看待教科書上的“辨證分型” 目前，中醫(yī)皮膚病學(xué)教科書上的辨證分型方式多為將一種皮膚病分成若干個固定的證型，列舉每一證型的癥狀體征，標(biāo)明治法，規(guī)定出方劑。筆者認(rèn)為，皮膚病的臨床現(xiàn)象復(fù)雜多樣，難以用幾個證候分型去涵蓋之；皮膚病的證候是動態(tài)變化的，簡單的分型難以反映出病情的演變過程。對于西學(xué)中醫(yī)生來講，要理性地看待書本上的辨證分型，避免臨證時按圖索驥、對號入座式套用。辨證論治必須具有靈活動態(tài)性思維，善于根據(jù)病人的體質(zhì)、發(fā)病誘因、病情的演變過程、既往用藥情況等綜合因素進(jìn)行分析，以確定病人現(xiàn)階段所具有的“證”，根據(jù)現(xiàn)“證”給予針對性用藥，并根據(jù)疾病將要發(fā)展的方向進(jìn)行預(yù)防。如果單純套用書本上的分型而施治，往往難以達(dá)到滿意效果。有言云“讀書不能死于句下，盡信書則不如無書”，就是這個道理。

3 中西醫(yī)滲透，初試“引中西用”

近年來，在中西醫(yī)結(jié)合的運用形式上，筆者逐漸將“衷中參西”轉(zhuǎn)向“引中西用”，初步嘗試著將中醫(yī)學(xué)理論與實踐知識滲透于西醫(yī)治療中。筆者體會到，“引中西用”不僅可以拓展西醫(yī)的治療思路，還可避免西醫(yī)治療中的一些失誤。

3.1 寒證與熱證 中醫(yī)將疾病的性質(zhì)分類為寒證、熱證，將中藥的藥性分類為寒熱溫涼。筆者認(rèn)為，西醫(yī)辨皮膚病亦應(yīng)有寒熱證之分，由寒冷誘發(fā)的皮膚病如寒冷型蕁麻疹、凍瘡、肢端青紫癥、網(wǎng)狀青斑、雷諾氏征及多于秋冬季節(jié)發(fā)病的多形紅斑可歸屬為寒證，而病情急性、進(jìn)展迅速、尤其是皮損潮紅灼熱的皮膚病如尋常性點滴狀進(jìn)展期銀屑病、急性蕁麻疹多屬熱證。西藥也有寒涼溫?zé)嶂?，擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、改善末梢微循環(huán)狀態(tài)的藥物可歸屬為溫?zé)崴??！隘熀詿崴帲煙嵋院帯?。寒證性皮膚病使用潘生丁、山莨菪堿、己酮可可堿等擴(kuò)張血管類溫?zé)崴幹沃?，常獲得較好療效。

3.2 血瘀證 中醫(yī)辨為血瘀證的皮膚病病種甚多，其主要治法為活血化瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血瘀證多存在著血液流變性降低及微循環(huán)障礙；活血化瘀藥多具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低纖溶等作用。應(yīng)用擴(kuò)血管類西藥治療許多證屬血瘀的頑固性皮膚病，如采用潘生丁治療青斑性血管炎、郁積性皮炎、慢性蕁麻疹，采用己酮可可堿治療硬皮病，采用山莨菪堿治療尋常性斑塊狀銀屑病[1]等，常獲得比較滿意的療效。

3.3 濕證 中醫(yī)常以利水滲濕法治療濕邪為患之皮膚病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，利水滲濕藥多有利尿作用。采用利尿藥如雙氫克尿噻、安體舒通治療濕重性皮膚病，如濕疹、天皰瘡、郁積性皮炎，亦可獲得較好的療效[2]。

3.4 實證與虛證 中醫(yī)將某些慢性感染性皮膚病如毛囊炎、癤病、化膿性汗腺炎分為實證、虛證，對于后者多兼施益氣養(yǎng)陰以扶正驅(qū)邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)虛之品多能增強(qiáng)人體免疫功能。對于經(jīng)抗生素反復(fù)治療無效的屬虛證的慢性感染性皮膚病，補(bǔ)虛扶正、施以免疫增強(qiáng)劑如左旋咪唑、鋅制劑、卡介苗多糖核酸等，也常常會獲得意外的療效。

3.5 用藥準(zhǔn)確 在皮膚病治療中，熱證用溫?zé)崴幓蚝C用寒涼藥均有可能加重病情，中藥如此，西藥亦然。如山莨菪堿治療尋常性斑塊狀銀屑病效果顯著，而治療尋常性點滴狀進(jìn)展期銀屑病則可使病情加重；桂利嗪用于寒冷型蕁麻疹療效極佳，而用于急性蕁麻疹則可使皮損增多。

4 辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)辨證主要針對疾病某個階段的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行分證。同一種病在不同的個體，或在同一個體的不同階段有著不同的表現(xiàn)，即具有不同的“證”?！白C”不同則機(jī)體對治療的反應(yīng)性亦不同。許多皮膚病經(jīng)中醫(yī)辨證分析可呈現(xiàn)出完全相反的兩個證型，如熱證與寒證，實證與虛證；“熱者寒之”，“寒者熱之”，“實則瀉之”，“虛則補(bǔ)之”，因此須采取完全不同的治法方可奏效。如中醫(yī)辨證多形紅斑有濕熱型、寒濕型之分，前者治以清熱利濕，或單用抗組胺藥，后者治以祛濕散寒，或需抗組胺藥與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用。癤病有熱毒蘊(yùn)結(jié)證與氣陰兩虛證之分，對于后者治宜益氣養(yǎng)陰、扶正驅(qū)邪，或采用抗生素與免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合應(yīng)用才能獲得較好療效。辨證有寒熱、實虛不同的皮膚病頗多，如慢性蕁麻疹有風(fēng)熱型與風(fēng)寒型，過敏性紫癜有血熱型與脾虛型，皮膚瘙癢癥有風(fēng)濕蘊(yùn)阻型與血虛風(fēng)燥型，毛囊炎有濕熱型與陰虛型，硬結(jié)性紅斑有濕熱瘀阻型與氣血虧虛型……，只有通過中醫(yī)的辨證分析，實施補(bǔ)瀉不一的中藥治療，或合理地選用西藥，才能真正地做到“有的放矢”。此外，許多皮膚病在病情演變過程中亦可出現(xiàn)寒與熱、虛與實的交錯，如濕疹早期多為濕熱、風(fēng)熱證，后期多為脾虛、血虛、陰虛證，皮肌炎早中晚期分別可表現(xiàn)為毒熱證、寒濕證、氣血兩虛證，即同一個體患同一種病，卻在整個病程中呈現(xiàn)出不同甚至完全相反的證型。由此可見，在西醫(yī)辨病的前提下結(jié)合中醫(yī)辨證，可以增強(qiáng)我們對個體間疾病的差異及疾病轉(zhuǎn)化的了解，增強(qiáng)對疾病特殊性的認(rèn)識與把握。

在中醫(yī)辨證過程中，結(jié)合西醫(yī)對疾病微觀層次的認(rèn)識及實驗室定量檢測亦非常必要。如紅斑狼瘡與光感性皮炎均可表現(xiàn)為暴露部位潮紅、腫脹，但前者常常伴有全身多系統(tǒng)受累如腎臟、心臟、血液系統(tǒng)損害；如果不進(jìn)行實驗室檢驗及組織病理學(xué)檢查，僅僅依據(jù)外在的“風(fēng)熱毒”證而進(jìn)行祛風(fēng)清熱解毒治療，就會延誤紅斑狼瘡病情。再如無癥狀體征的艾滋病HIV感染階段、潛伏梅毒，同為中醫(yī)“鵝掌風(fēng)”的手足癬、手足角化性濕疹，此時只能通過辨病、參照實驗室檢查結(jié)果，才能進(jìn)行有針對性的治療，盡早治愈疾病。

筆者認(rèn)為，辨病與辨證相結(jié)合實際上是宏觀與微觀、整體與局部、共性與個性相結(jié)合，這樣可以從多個角度把握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，使診療實踐全面而又準(zhǔn)確。

5 病證結(jié)合，遣方用藥

在皮膚病治療的藥物選擇上，需既針對“病”,又針對“證”，病證同時兼顧，才能提高臨床用藥的準(zhǔn)確性。

5.1 以病為綱，以證為目，病證結(jié)合，同病異治 即首先應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)明確疾病的診斷，再采用中醫(yī)學(xué)理論與方法辨證分型，每型按主證及兼證進(jìn)行論治。如診斷為濕疹，予以清熱除濕湯或除濕胃苓湯（趙炳南方）加減，因病在上部“屬風(fēng)熱風(fēng)溫”，佐以防風(fēng)、荊芥等祛風(fēng)藥，病在中部“屬氣郁火郁”，佐以陳皮、厚樸等行氣藥，病在下部“屬濕火濕熱”，重用豬苓、防己等利濕藥。再如診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，病在頭面部須給予通竅活血湯，病在肋脅部要給予復(fù)元活血湯，病在腰腹部則給予少腹逐瘀湯。

5.2 以證為綱，以病為目，證病兼顧，選藥精當(dāng) 即以中醫(yī)辨證遣方用藥為主，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識，給予有針對性的中藥。筆者認(rèn)為，證同，治法相同，但選方用藥不一定相同；若選藥能夠從“證”與“病”雙“靶點”起效，便能療效顯著。如同為“濕熱毒互結(jié)”證，在清熱祛濕解毒藥的選擇上，帶狀皰疹宜選用板藍(lán)根、大青葉、薏苡仁等具有抗病毒作用的中藥，膿皰瘡常選用蒲公英、金銀花、蚤休等具有抗菌消炎作用的中藥，濕疹則選擇黃芩、馬齒莧、苦參等具有抗過敏作用的中藥。再如血熱型銀屑病治以清熱涼血解毒，若發(fā)病以扁桃體炎為誘因，宜加連翹、金銀花、野菊花等具有抗細(xì)菌作用的清熱解毒藥，若以上呼吸道感染為誘因，宜選板藍(lán)根、大青葉等具有抗病毒作用的清熱解毒藥。

5.3 病證同時或先后為綱，中西藥聯(lián)合或交替應(yīng)用若病證同為主要矛盾，則遣方選藥中需病證兼顧，中西藥聯(lián)合應(yīng)用。如濕疹治以清熱除濕湯或除濕胃苓湯加減，若伴劇烈瘙癢可加用抗組胺藥，以有效地阻斷對疾病向愈不利的搔抓行為。同時，病有輕重緩急，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。當(dāng)病情在某個階段以病的表現(xiàn)為突出時，應(yīng)重點解決病的問題，若以證的表現(xiàn)為突出時，應(yīng)重點解決證的問題。病證先后為綱，中西藥交替應(yīng)用，就是依據(jù)矛盾的主次和矛盾的轉(zhuǎn)化進(jìn)行施治。如重癥藥疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、天皰瘡的急性發(fā)病階段，因疾病對人體的損害極大甚至危及生命，應(yīng)以治病為主，優(yōu)先給予足量的糖皮質(zhì)激素以控制病情。因長期應(yīng)用大劑量激素可導(dǎo)致多種嚴(yán)重的毒副作用，待病情穩(wěn)定后用藥重點應(yīng)轉(zhuǎn)向中醫(yī)的辨證治療。

5.4 舍病從證，舍證從病，病證取舍以效宏為原則對于某些證同而病不同的皮膚病，如果中醫(yī)的辨證治療較西醫(yī)的辨病治療效果更佳，應(yīng)舍病從證，根據(jù)證型施治。如濕疹、特應(yīng)性皮炎、傳染性濕疹樣皮炎、自體敏感性皮炎均可表現(xiàn)為濕熱并重，均可予以清熱除濕湯加減治療。對于某些感染性皮膚病如蜂窩織炎、皮膚結(jié)核、麻風(fēng)、淋病、梅毒等，因此類皮膚病治療的優(yōu)勢是西醫(yī)，應(yīng)舍證從病，給予西藥抗感染治療。

5.5 無證從病，無病從證，一切以患者身心健康為目的 無證從病是指通過中醫(yī)的望聞問切無法感知證侯信息，無從辨證，但實驗室檢查卻存在著客觀指標(biāo)的改變，此時應(yīng)辨病治療。如潛伏梅毒給予芐星青霉素等驅(qū)梅治療。無病從證是指患者有明顯的自覺癥狀，辨證依據(jù)充分，但卻不能給予明確的西醫(yī)診斷。如患者“自感體膚之內(nèi)，如蟻走蟲行，淫淫作癢，猶如循經(jīng)走竄，行止有序”。中醫(yī)辨證此乃衛(wèi)外失固，風(fēng)邪乘入，治宜固表御風(fēng)，方選玉屏風(fēng)散合荊防方（趙炳南方）加減。筆者認(rèn)為，作為一名醫(yī)生不要給患者妄下“無病”的結(jié)論，要本著對患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，對患者進(jìn)行詳細(xì)的實驗室檢查及中醫(yī)辨證分析，不僅要重視疾病的病理變化，還要關(guān)注患者的心理健康，從病從證上，從身體與心理上對患者進(jìn)行全面的分析與治療?！坝胁o證”者“無證從病”，此為西醫(yī)的治療優(yōu)勢，可采用西藥治療?！坝凶C無病”者“無病從證”，此為中醫(yī)的治療優(yōu)勢，通過中醫(yī)的辨證施治往往能獲得較好的療效。

[1]趙慶利，豐紹祥，蔡瑞康，等.復(fù)方丹參注射液、山莨菪堿、川芎嗪加低分子右旋糖酐治療銀屑病療效對比觀察[J].中華皮膚科雜志，2001，34(1):69.

[2]趙慶利，王毅俠，史飛，等.雙氫克尿噻安體舒通輔助治療皮炎濕疹類皮膚病臨床療效觀察[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18(8):471-472.