趙艷霞，陳學榮

（1.天津市長征醫(yī)院，天津30120；2.北京大學第三醫(yī)院，北京100083）

陳學榮教授研究中醫(yī)數(shù)十載，在中西醫(yī)結(jié)合方面造詣較深，其臨床經(jīng)驗豐富，治療各種疾病療效甚佳，現(xiàn)將陳教授治療皮肌炎和多發(fā)性肌炎的辨證思想總結(jié)如下。

1 病因病機

皮肌炎和多發(fā)性肌炎在中醫(yī)文獻中尚無明確的記載，根據(jù)本病在早期以四肢近端肌肉酸痛、壓痛和無力為特征，應歸于痹癥的范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》中曾有“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕”之說。《素問·痹論》曰:“肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾”，“脾痹者，四肢懈墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞”。認為肌痹的基本特征是全身肌肉疼痛，肌痹不愈，又感受了邪氣，病邪就會侵犯脾臟，引起四肢倦怠無力、咳嗽、嘔吐涎汁，胸膈上塞滿感。當咽喉、食管、肋間肌及括約肌受累時出現(xiàn)發(fā)音、吞咽及呼吸困難等證時與脾痹相似。《諸病源候論》認為痹證的病因是：“痹者，風寒濕三氣雜致合而成痹。此由血氣虛弱，若受風寒濕毒，氣血并行肌腠。邪氣盛，正氣少，故血氣澀，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也”[1]。

皮肌炎后期以肌肉萎縮無力為主，類同痿證，《素問·痿論篇》有：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿痹，大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿……有漸于濕，以水為事，若有所留，居處傷濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”；“脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，“五臟使人痿”等記載[1]，指出其發(fā)病根本在五臟虛損?！度驑O一病證方論·五痿敘述》：“若隨情妄動，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致內(nèi)臟精氣耗損，榮為失度，發(fā)為寒熱，……筋骨肌肉痿弱，無力以運動，故致痿躄”[1]。指出勞累過度或過逸，傷及脾腎，氣血虧虛，或外邪侵入，或內(nèi)生痰濁，而成痹成痿。因此本病屬于中醫(yī)痿、痹證的范疇。

根據(jù)以上中醫(yī)理論陳學榮教授認為本病在發(fā)病早期，外感風、熱、寒之邪，與濕相并，相織為患?；颊叨嗨伢w陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后熱無所化，或因風寒濕痹日久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)、肌膚、關(guān)節(jié)，郁而熱盛，以致出現(xiàn)皮膚紅斑、發(fā)熱等，進而形成熱痹。病久由經(jīng)絡(luò)傷及臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證侯，其中以心痹較為常見。外感濕熱毒邪，高熱不退，或病后余熱燔灼傷津耗氣，皆令“肺熱葉焦”不能布送津液以潤澤五臟，遂致四肢筋脈失養(yǎng)，痿弱不用。濕熱之邪浸淫，使營衛(wèi)運行受阻，郁久生熱，氣血運行不暢，筋脈肌肉失潤而弛縱不收，成為痿證。脾胃為后天之本，素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損，則受納、運化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無力濡養(yǎng)五臟，運行血氣，以致筋骨失養(yǎng)、關(guān)節(jié)不利，肌肉瘦削、從而肢體痿弱不用。素來腎虛，或因房色太過，精損難復，或老役操勞無度，陰精虧損，導致腎中水虧火旺，筋脈失其營養(yǎng)，而產(chǎn)生痿證。久病陰陽氣血失調(diào)，臟氣受損，出現(xiàn)脾腎兩虛或陽虛血瘀之證。

2 辨證論治

2.1 急性活動期

2.1.1 熱毒熾盛證 證見肌膚瘀熱、皮紅肌痛、發(fā)熱、脈數(shù)、舌絳苔黃。治以清熱解毒、涼血養(yǎng)陰。方用清營解毒湯或清瘟敗毒飲；清營解毒湯加減：生玳瑁10g，金銀花30g，連翹15g，牡丹皮12g，生地15g，赤芍 10g，白茅根 30g，薏苡仁 30g，赤茯苓 10g，延胡索10g，川楝子10g。清瘟敗毒飲加減：板藍根、炒黃芩、炒牛蒡子各10g，生地、玄參、花粉、石斛各10g，炒黃連、連翹、焦山梔、炒丹皮各6g，赤芍6g，紫草15g，綠豆衣15g。

2.1.2 濕熱郁結(jié)型證 見不規(guī)則發(fā)熱，倦怠乏力，納呆，皮膚紅腫、疼痛，苔黃膩，脈濡數(shù)。治以清熱解毒，利濕消腫。方用茵陳蒿湯合萆薢滲濕湯加減：茵陳 30g，山梔子 10g，大黃（后下）10g，黃柏 10g，萆薢15g，薏苡仁 15g，澤瀉 10g。

2.2 亞急性期

2.2.1 肺熱傷津證 發(fā)熱，皮疹，肢體軟弱無力，咳嗽，咽干，心煩，口渴，尿短赤，便干結(jié)，苔薄黃，脈細數(shù)。治以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津。清燥救肺湯加減：桑葉 3g，生石膏 30g，沙參 10g，麻仁 10g，阿膠烊化10g，杏仁 10g，麥冬 10g，枇杷葉 10g，甘草 3g。

2.2.2 脾虛濕熱證 肌膚微腫酸痛，肢體萎軟乏力，面色萎黃，發(fā)熱，胸脘?？?，飲食減少，大便溏薄，小便黃少；苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治以健脾益胃，清熱利濕。方用參苓白術(shù)散合二妙散加減：黨參30g，白術(shù) 15g，蒼術(shù) 10g，茯苓 30g，黃柏 15g，甘草 6g。

2.3 慢性期

2.3.1 氣陰兩虛證 證見肌膚紅斑，酸痛，四肢痿軟無力，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰。方用益氣養(yǎng)陰方加減：黃芪30g，黨參 30g，龜板 15g，麥冬15g，北沙參 15g。

2.3.2 氣虛血虧證 證見皮膚肌肉萎縮，消瘦，乏力，心悸，自汗，舌淡苔薄，脈細弱。治以養(yǎng)血益氣。方用十全大補湯加減：黃芪30g，當歸15g，川芎15g，白芍 10g，熟地黃 15g，黨參 30g，白術(shù) 15g，茯苓15g，肉桂 10g，甘草 6g。

2.3.3 肝腎陰虛證 證見肢體痿軟乏力，肌肉萎縮，吞咽困難，舌紅嫩苔少，脈細。治以補肝益腎，滋陰清熱。方用虎潛丸加減：熟地黃、鎖陽、枸杞子、牛膝、鹿銜草、知母、黃柏、龜版、白芍、干姜、陳皮。

2.3.4 脾腎陽虛型 證見皮損暗紅，肌肉酸痛或萎縮，雷諾氏證，苔薄質(zhì)淡胖，脈沉細濡緩。治以溫補脾腎、溫陽通絡(luò)。方藥：黃芪30g，黨參10g，白術(shù)10g，懷山藥 15g，茯苓 12g，丹參 10g，雞血藤 30g，鬼箭羽 15g，烏梢蛇 6g，秦艽 10g，桂枝 15g，仙靈脾10g，鹿角膠 10g。

3 小結(jié)

皮肌炎、多發(fā)性肌炎是以皮膚、肌肉及小血管炎癥為特征的結(jié)締組織疾病。肌肉的病變因發(fā)炎及變性所致，可出現(xiàn)疼痛和無力的癥狀，皮膚可見紅斑、腫脹及色素沉著，常伴有關(guān)節(jié)、心肌等內(nèi)臟損害。

陳學榮教授研究本病多年，結(jié)合臨床經(jīng)驗，認為本病病因有六淫侵襲、七情內(nèi)傷、飲食勞逸、五臟俱損等，早期多由于感受風、寒、濕、熱之邪，或素體陽盛陰虛，熱從中生，日久毒熱內(nèi)生，而致全身皮膚紅斑赤痛、肌膚酸痛無力、觸痛明顯、身熱、口干、咽痛，此時熱邪為發(fā)病的基本病理因素。另外脾肺氣虛是發(fā)病的必要條件，脾胃虛弱，氣血生化無源，肌肉四肢無力充養(yǎng)，脾運失司，濕濁內(nèi)生，濕性粘滯，則肌肉酸困無力，久不易除去。肺主氣，司皮毛，肺氣虛則腠理疏，無力御邪，外邪易于入侵，與內(nèi)邪相合為病。病久陰陽氣血失調(diào)，臟氣受損，出現(xiàn)氣血虧損，氣陰兩虛等證。

因此本病在治療上，急性期以祛邪為主，或除濕熱、或清肺熱，熱重者可加用人工牛黃，高熱不退常加用羚羊角粉或犀角粉；亞急性和慢性期多見虛證，耗氣傷陰，或陰陽五臟俱損，根據(jù)“治痿獨取陽明”的理論，以及臟腑、氣血、陰陽辨證分析，或補脾胃、清胃火、去濕熱；或補益肝腎、益氣養(yǎng)血、以滋養(yǎng)五臟，或清內(nèi)熱、滋腎陰達金水相生，滋潤五臟之效，可酌情重用黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪等品，再根據(jù)不同的證型予以辨證論治。

[1]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海:上?？萍汲霭嫔?，1987：265-275.