孟憲祿,沈元芳,王春燕

(澠池縣人民醫(yī)院腫瘤科,河南 澠池 472400）

小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移 30例臨床觀察

孟憲祿,沈元芳,王春燕

(澠池縣人民醫(yī)院腫瘤科,河南 澠池 472400）

小細(xì)胞肺癌;腦轉(zhuǎn)移;化療;放療;支持治療

肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高,自然病程較短,目前治療以對(duì)癥治療為主。非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療在臨床研究中較多,小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療臨床報(bào)道較少。本文通過(guò)回顧性分析 30例小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床資料,以期進(jìn)一步了解小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)和治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2004年 12月至 2009年 12月收治的具有完整資料的小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移 30例,其中男性 25例,女性 5例;年齡 45～62歲,平均年齡54.5歲。全組均經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)檢查確診;均有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,瘤出血合并昏迷 3例,頭痛 20例,惡心嘔吐 5例,伴有精神癥狀 2例;治療前 KPS評(píng)分為 10～70分。

1.2 治療方法

1.2.1 支持對(duì)癥治療 根據(jù)患者的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及頭部 CT或 MRI等各項(xiàng)相關(guān)檢查,及時(shí)了解全身狀況,給予脫水降顱壓、保護(hù)肝腎功能及止血等支持對(duì)癥治療,及時(shí)改善全身狀況。

1.2.2 全身化療 對(duì)于出現(xiàn)昏迷的患者,在全身狀況改善后給予小劑量 EP方案全身化療,足葉乙甙(VP-16）0.1mg/d,順鉑 (DDP）20mg/d,d1～5,并加強(qiáng)支持治療。對(duì)于無(wú)明顯危重跡象的患者,在脫水降顱壓和支持治療的同時(shí)直接給予 EP方案全身化療,VP-16 0.1mg/d,DDP 80 ～100 mg/(m2· d）,d1～5。如果療效較好,則可繼續(xù)全身化療;如果效果較差,則化療方案更改為鬼臼噻吩甙(VM-26）60 mg/(m2·d）,DDP 25mg/(m2· d）,d1～3。

1.2.3 放療 患者經(jīng)支持對(duì)癥治療和全身化療后體質(zhì)得到明顯恢復(fù),骨髓抑制得到糾正后,即可進(jìn)行放療。采用 SGS I型全身立體定位放療計(jì)劃系統(tǒng)制定放療計(jì)劃。應(yīng)用 TPS3.0版進(jìn)行治療規(guī)劃。腫瘤邊緣劑量 12～22 Gy,分 7～10次完成,邊緣等劑量曲線 50%～60%。在放療期間給予甘露醇等藥物減輕腦水腫。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo) 所有患者均記錄治療前、中、后血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電圖及頭部 CT或 MRI的檢查結(jié)果,并根據(jù)影像學(xué)檢查測(cè)量病灶變化情況?；暖熜蜇炛委?1個(gè)周期后根據(jù)上述指標(biāo)評(píng)價(jià)療效。

1.3.2 療效及毒副反應(yīng)判定 腦轉(zhuǎn)移瘤的療效判定標(biāo)準(zhǔn):CR,病灶完全消失、出現(xiàn)失增強(qiáng)效應(yīng)及瘤體囊性變;PR,病灶縮小≥50%;NC,病灶縮小 ＜50%或增大＜25%;PD,病灶增大≥25%或靶區(qū)周邊復(fù)發(fā);以 CR+PR計(jì)算腫瘤局部控制率。臨床觀察各種癥狀明顯減輕或消失持續(xù) 1個(gè)月以上為臨床緩解。肺部腫瘤的療效判定參考 WHO實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。毒副反應(yīng)采用 WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ度。

1.4 隨訪 全組患者至少隨訪 2年以上,其中生存率的計(jì)算采用直接法。

2 結(jié)果

2.1 療效 全組 30例小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床緩解率 100.0%,腦轉(zhuǎn)移灶局部控制率 90.0%,肺內(nèi)原發(fā)灶局部控制率 86.7%。生存期 8～22個(gè)月,中位生存期13.5個(gè)月。疾病無(wú)進(jìn)展生存期 6～14個(gè)月,中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期 10個(gè)月。1年生存率 63.3%,2年生存率33.3%。

2.2 毒副反應(yīng) 全組主要毒副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制。胃腸道反應(yīng)Ⅰ度 20例(66.7%）,Ⅱ度 5例(16.7%）;骨髓抑制Ⅰ度 8例(26.7%）,Ⅱ度 7例(23.3%）、Ⅲ度 9例 (30.0%）、Ⅳ度 6例(20.0%）,主要為白細(xì)胞和紅細(xì)胞減少。無(wú)一例出現(xiàn)肝腎功能損害,無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生。

3 討論

小細(xì)胞肺癌由于生存期短、預(yù)后差,以往一直不是研究的熱點(diǎn),近幾年隨著對(duì)小細(xì)胞肺癌的逐漸重視,有關(guān)小細(xì)胞肺癌診治的報(bào)道也在增加[1]。小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期兩種類(lèi)型,具有生長(zhǎng)快、易復(fù)發(fā)及對(duì)化療敏感的特點(diǎn),因此探討對(duì)復(fù)發(fā)后小細(xì)胞肺癌的治療具有重要意義。小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移提示小細(xì)胞肺癌已進(jìn)入廣泛期,治療效果相對(duì)較差。腦轉(zhuǎn)移是小細(xì)胞肺癌治療失敗的重要原因,約 80%的患者尸解發(fā)現(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移;另外,隨著其療效的提高、生存期的延長(zhǎng),腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之增加[2]。

目前國(guó)際上推薦使用放化療結(jié)合的方法治療腦轉(zhuǎn)移[3]。近年來(lái),與非小細(xì)胞肺癌相比,小細(xì)胞肺癌的治療無(wú)明顯進(jìn)展。廣泛期小細(xì)胞肺癌約占小細(xì)胞肺癌的 60%～70%,其對(duì)放化療高度敏感,但治愈率極低。EP方案仍是治療廣泛期小細(xì)胞肺癌的最常用方案之一,總有效率為 40%～70%,中位生存期 7～11個(gè)月,2年生存率小于 5%[4]。化療藥物用于腦轉(zhuǎn)移瘤存在一定爭(zhēng)議,以往認(rèn)為血腦屏障是化療藥物發(fā)揮療效的重要障礙。但自 20世紀(jì) 80年代以來(lái),關(guān)于血腦屏障的研究表明,腦轉(zhuǎn)移患者的血腦屏障已經(jīng)破壞,許多藥物可以進(jìn)入腦組織[5]。因此全身化療在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的作用近年來(lái)逐漸受到重視,特別是一些能通過(guò)血腦屏障的化療藥物(如替尼泊甙、亞硝基脲類(lèi)、拓?fù)涮婵档龋?對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤有較好的作用,同時(shí)對(duì)顱外病灶也有一定療效,與肺癌化療的基本藥物 DDP聯(lián)用能進(jìn)一步提高療效。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)應(yīng)用同步或序貫放化療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移,并取得了一定療效[6]。一直以來(lái)以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療方案都是小細(xì)胞肺癌治療的基本方案,其中 EP方案為經(jīng)典化療方案,總有效率為 70%～85%,CR也達(dá)到 20%～30%,然而相當(dāng)多的患者在治療后 6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。另有報(bào)道表明,VM-26聯(lián)合DDP方案以及拓?fù)涮婵德?lián)合 DDP方案對(duì)小細(xì)胞肺癌同樣有較好的療效,也可以作為一線治療廣泛期小細(xì)胞肺癌的方案[1]。為避免放化療同步治療可能引起的毒副反應(yīng)疊加,我科采用序貫放化療方案治療小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移。DDP可以部分通過(guò)血腦屏障,從而在腦組織中達(dá)到治療濃度,并有放療增敏作用,治療后顱內(nèi)病灶減小,對(duì)腦實(shí)質(zhì)壓迫減輕,進(jìn)而改善臨床癥狀和延長(zhǎng)生存期[7]。因此 DDP聯(lián)合 VP-16化療并序貫放療治療小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移是一種較好的治療方法。

肺癌腦轉(zhuǎn)移以多發(fā)轉(zhuǎn)移為主,常伴有顱內(nèi)壓迫癥狀,可危及患者生命,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。從 20世紀(jì)70年代開(kāi)始,放療尤其全腦放療成為腦轉(zhuǎn)移瘤較為有效的姑息治療手段,能明顯減輕顱內(nèi)癥狀,并延長(zhǎng)生存期[3]。但腦轉(zhuǎn)移瘤患者大多原發(fā)灶未控或伴有顱外其他部位轉(zhuǎn)移,單純腦部放療的作用仍然有限。

我們對(duì)小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者先給予甘露醇降顱壓、止吐、保肝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及支持對(duì)癥治療,待神志轉(zhuǎn)清及各臟器功能明顯好轉(zhuǎn)后給予小劑量 EP方案化療 1個(gè)周期,于及時(shí)糾正骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)后給予頭部放療,這樣既可以縮小腦轉(zhuǎn)移灶,也可以對(duì)其他部位轉(zhuǎn)移灶有明顯治療作用,同時(shí)還可以減輕化療的毒副反應(yīng)。放療結(jié)束后再化療。全組 30例均取得明顯療效,臨床緩解率100.0%,腦轉(zhuǎn)移灶局部控制率 90.0%,肺原發(fā)灶局部控制率86.7%。生存期 8～22個(gè)月,中位生存期 13.5個(gè)月;疾病無(wú)進(jìn)展生存期 6～14個(gè)月,中位疾病無(wú)進(jìn)展生存期 10個(gè)月。1年生存率 63.3%,2年生存率33.3%。主要毒副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制,且多為輕度。無(wú)一例出現(xiàn)肝腎功能損害,無(wú)治療相關(guān)死亡發(fā)生。

總之,對(duì)小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)采取積極治療措施。支持對(duì)癥治療、全身化療和腦部放療的聯(lián)合治療能夠取得較好的療效。

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R 734.2;R 73-37

B

1673-5412(2010）05-0441-02

孟憲祿(1970-）,男,主治醫(yī)師,主要從事腫瘤的化療及支持治療研究。E-mail:bingyu19700802071@163.com

2010-07-19）