莫利花

（長(zhǎng)沙市三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410015）

女性患子宮肌瘤發(fā)病率為18%～50%，且隨著患者年齡的增大而有上升的趨勢(shì)。對(duì)于有生育要求的年輕患者，婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)既可以去除病灶，又能夠保留其生育功能。2006年5月～2009年12月本院采取腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)來(lái)治療子宮肌瘤76例，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者，年齡28～48歲，平均38歲，為已婚和未婚有性生活者，其中未生育者22例；肌壁間肌瘤為34例，漿膜下肌瘤為40例，闊韌帶肌瘤為12例，肌瘤直徑為2～12 cm，肌瘤1～6個(gè)。全部患者術(shù)前均做經(jīng)陰道超聲檢查，陰道異常流血患者行診斷性刮宮術(shù)，除外子宮內(nèi)膜癌。

1.2 手術(shù)方法

患者在月經(jīng)干凈后手術(shù)，氣管插管麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，人工氣腹成功后，取肚臍正中橫行切口置鏡常規(guī)環(huán)視腹腔，再于左右下腹分別5 mm、10 mm Trocar兩點(diǎn)穿刺，根據(jù)術(shù)中子宮大小及位置、肌瘤部位和數(shù)目決定手術(shù)方式。①漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)：蒂較細(xì)的采取1號(hào)可吸收線雙重套扎肌瘤蒂部，于套扎線以外電凝切除肌瘤；蒂較寬者，電凝并切開(kāi)漿膜層，剝離出肌瘤與漿膜層的間隙，完整剔除肌瘤，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面；②肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)：先將垂體后葉素6 U用50 ml 0.9%NaCl溶液稀釋后，肌注在子宮肌瘤周圍肌層，電刀縱向切開(kāi)表面肌層，長(zhǎng)度稍小于肌瘤直徑大小，深度達(dá)到肌瘤表面，用有齒抓鉗抓持肌瘤牽拉，用電鉤切斷肌瘤與假包膜之間的連接致密部分，把肌瘤完整剝離。③闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)：分清輸尿管與子宮動(dòng)脈的走行，在瘤體突出處用電凝剪開(kāi)闊韌帶前葉或后葉腹膜，暴露肌瘤，肌瘤錐鉆入瘤體，將瘤體與周圍間隙分離，套扎基底部后離斷瘤體；大肌瘤由子宮粉碎器裝置取出，組織送快速冰凍切片。

2 結(jié)果

腹腔鏡下完成手術(shù)共86例，手術(shù)時(shí)間45～146 min，平均80 min，術(shù)中失血量 30～280 ml，平均 80 ml，術(shù)后住院為 4～8 d，平均6 d，術(shù)后病理檢查均為子宮平滑肌瘤。

3 討論

現(xiàn)代婦科內(nèi)分泌學(xué)發(fā)現(xiàn)，子宮不僅是一個(gè)受激素作用的靶器官，也是一個(gè)功能復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，子宮上分布有大量的雌孕激素受體，所以保留子宮的肌瘤剔除術(shù)，對(duì)維持女性內(nèi)分泌有很大的好處，有利于婦女的身心健康[1]。子宮肌瘤為女性盆腔最多見(jiàn)的腫瘤，據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20%～30%成年女性患有子宮肌瘤。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可以保留子宮、維持正常內(nèi)分泌功能等一系列優(yōu)點(diǎn)，是治療子宮肌瘤非常理想的手術(shù)方式。為了減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，保證腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)獲得成功。我們應(yīng)注意下面幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有報(bào)道有癥狀、肌瘤生長(zhǎng)較快及有生育要求且輸卵管通暢的漿膜下或肌壁間肌瘤患者，以肌瘤<3個(gè)，直徑<6cm為宜。如果肌瘤直徑>8cm，子宮體積大于妊娠16周或多發(fā)肌瘤者不宜進(jìn)行；對(duì)于強(qiáng)調(diào)保留子宮的患者，也可采取個(gè)性化治療手術(shù)，但術(shù)者一定要具備嫻熟的腹腔鏡下手術(shù)操作技巧；②積極減少手術(shù)的出血，采用腦垂體后葉素6 U加0.9%NaCl溶液50 ml稀釋后，注射達(dá)子宮肌層[2]，術(shù)中出血少，且并未出現(xiàn)血壓增高等藥物的不良反應(yīng)，切口應(yīng)選擇肌瘤最突出部位，長(zhǎng)度一般略小于肌瘤直徑，盡可能減少離斷子宮肌層及較大血管，并且靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，在剝離過(guò)程中可用單極電刀、將出血降到最低[3]。對(duì)較大的肌瘤，則分兩層間斷縫合，利用切緣的子宮肌層來(lái)壓迫止血。對(duì)于小的向漿膜生長(zhǎng)的子宮肌瘤用雙極電凝切除肌瘤蒂部，可以不縫合；③切除肌瘤時(shí)找到肌瘤與子宮界面是成功手術(shù)的關(guān)鍵，用電凝鉤切開(kāi)突起的肌瘤表面，長(zhǎng)度比子宮肌瘤直徑稍大，因子宮肌層開(kāi)始已經(jīng)注射腦垂體后葉素，子宮肌已產(chǎn)生有效收縮，肌瘤會(huì)明顯突出于切口處，再用大號(hào)抓鉗提夾肌瘤并牽扯，用電凝鉤沿肌瘤與子宮肌瘤界面離斷[4-5]；④對(duì)于多發(fā)肌瘤的處理原則，先淺后深，先易后難。對(duì)于肌瘤邊界不是很清楚的患者，一般肌內(nèi)注射腦垂體后葉素后，肌瘤就會(huì)明顯鼓出子宮表面，不推薦應(yīng)用GnRha。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)微創(chuàng)、疼痛輕微、恢復(fù)快、粘連較少，是希望保留生育功能或不希望失去子宮的年輕患者理想的手術(shù)方式。

[1]黃英,劉順濤.陰式與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,2(5):205.

[2]李秋萍,李光儀,黃浩,等.腹腔鏡與開(kāi)腹子宮肌瘤剜出術(shù)對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(4):202.

[3]肖風(fēng)華,章漢旺.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,27(2):178.

[4]隋敏,林蘊(yùn)欣.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(14):156-157.

[5]王宗鈞.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(21):55-56.