劉愛玲

妊娠期胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂，羊水經(jīng)陰道流出，成為胎膜早破。胎膜早破使早產(chǎn)率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率均升高，是威脅母嬰健康的產(chǎn)科常見并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率似有增加的傾向。其發(fā)生的誘因與感染、子宮內(nèi)壓力異常、子宮頸機能不全、創(chuàng)傷、胎膜結(jié)構(gòu)發(fā)育異常及微量元素鋅、銅的缺乏有關(guān)。本文對487例胎膜早破進行分析，從而探討其對母兒的影響及處理方法，達到降低產(chǎn)婦死亡率、提高圍產(chǎn)兒成活率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年1月至2008年10月收治5 848例產(chǎn)科患者的資料統(tǒng)計顯示，胎膜早破的有487例，破膜孕婦年齡為20～41歲，孕周為28～41周。

1.2 方法 對孕28～35周不伴感染，羊水池深度＞2 cm的胎膜早破孕婦，采取期待療法，延長孕齡，促胎肺成熟，一旦胎肺成熟盡早終止妊娠。對孕期達35周以上胎膜早破者，因胎兒已成熟，為預(yù)防感染，原則上應(yīng)盡快終止妊娠，破膜后12～24 h仍不能臨產(chǎn)者應(yīng)予以引產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)指征者，行剖宮分娩。

2 結(jié)果

本院2003年1月至2008年10月5年來共分娩5848例，其中發(fā)生胎膜早破487例占產(chǎn)科分娩總數(shù)的8.33%，胎膜早破中自然分娩287例，占58.93%，其中早產(chǎn)29例，占5.95%;剖宮分娩200例，占41.07%，其中頭位難產(chǎn)64例，占13.14%，妊高征 45例，占 9.24%，胎兒窘迫 24例，占4.93%，臀位 67 例，占 13.76%。

3 討論

3.1 胎膜早破對母親的影響

3.1.1 絨毛膜羊膜炎 絨毛膜羊膜炎是母體的主要并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為原因不明的胎心率增快，體溫升高，子宮有壓痛，羊水有臭味，血象白細(xì)胞計數(shù)＞(15～20)×109/L，中性粒細(xì)胞＞80%。

3.1.2 臀位 胎膜早破中臀位發(fā)生率為13.1%，較孕足月臀位發(fā)生率高，使難產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒病死率明顯增加。

3.1.3 難產(chǎn)率增加 胎膜早破引起的早產(chǎn)、胎先露異常、臍帶脫垂、胎盤早剝及感染是增加難產(chǎn)的主要原因。

3.1.4 產(chǎn)后出血 胎膜早破、產(chǎn)程延長和感染引起子宮肌纖維水腫變性，影響子宮收縮是引起即時產(chǎn)后出血和晚期產(chǎn)后出血的主要原因。

3.1.5 羊水栓塞 胎膜破裂后，如宮腔有開放的血竇，加之不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用催產(chǎn)素，殘存羊水特別是胎糞污染的羊水在宮腔壓力下，經(jīng)子宮血竇進入母血甚至肺循環(huán)，可形成羊水栓塞，嚴(yán)重威脅母嬰生命。

3.1.6 心理影響 正常胎膜破裂都發(fā)生在臨產(chǎn)后，一旦出現(xiàn)胎膜早破，產(chǎn)婦及其家屬感到措手不及，尤其是妊娠未足月者。感染、手術(shù)產(chǎn)幾率的增加、長期的臥床、住院時間的延長以及新生兒的患病與死亡，都不利于產(chǎn)婦的身心健康。

3.2 胎膜早破對胎兒的影響

3.2.1 早產(chǎn) 現(xiàn)知前列腺素對正常足月分娩的發(fā)動起重要作用，目前許多學(xué)者的研究亦支持繼發(fā)于亞臨床感染的前列腺素生成是大多數(shù)早產(chǎn)的起因，未足月胎膜早破都高度存在著早產(chǎn)的可能。

3.2.2 新生兒感染 影響感染的因素有:孕齡越小、感染越高，胎膜早破后行陰道檢查感染率較高;距分娩時間越長，感染率越高。

3.2.3 圍產(chǎn)兒死亡率增高 所有報道均認(rèn)為早產(chǎn)兒圍產(chǎn)期病死率顯然高于足月兒，由于對胎膜早破的正確處理和嚴(yán)密監(jiān)控使產(chǎn)婦的病死率降為零，圍產(chǎn)兒病死率也顯著下降。

3.3 胎膜早破是難產(chǎn)的早期信號 ①胎膜早破多發(fā)于胎先露未銜接，提示先露可能在骨盆入口處受阻;②胎膜早破除感染等其他原因外，因胎位異常引起，臀位、橫位而更多的是頭先露的枕橫位、枕后位、高直位易發(fā)生胎膜早破;③按新生兒評分方法＜7分(1 min內(nèi))胎膜早破組的發(fā)生率為15%，而未破者為6%，胎膜早破高于未破組;本組資料胎膜早破組1 min內(nèi)評分＜7分為5.5%，而胎膜未破組為4.8%，無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因，應(yīng)及時預(yù)防，一般胎膜早破6 h未臨產(chǎn)，需用抗生素;④積極處理產(chǎn)程，如37周以上，破膜6 h未臨產(chǎn)，即引產(chǎn)試產(chǎn)，可用小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注誘發(fā)宮縮，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，查明原因，采取必要的處理，不能經(jīng)陰道分娩者，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以免發(fā)生滯產(chǎn)、產(chǎn)褥感染和新生兒窒息，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。

3.4 處理方法

3.4.1 根據(jù)不同孕周制定處理原則 胎膜早破的處理原則根據(jù)孕周不同而不同，根據(jù)B超提示雙頂徑，測量胎兒股骨長度及腹圍等加以綜合判斷;如胎膜早破發(fā)生在35周以后，因胎兒已經(jīng)成熟，為預(yù)防感染，原則上應(yīng)盡快終止妊娠，破膜后12～24 h仍不能臨產(chǎn)者應(yīng)予以引產(chǎn)。如破膜發(fā)生在28孕周以前，因胎齡過小，根據(jù)我國目前醫(yī)療單位的育兒水平，胎兒生存率仍然很低，且易發(fā)生難以處理的合并癥，因胎肺發(fā)育不全，難于建立自主呼吸，所以28周以前的胎膜早破，原則上應(yīng)終止妊娠，不宜采用保守治療，如胎膜早破發(fā)生在28～35孕周時，提倡采取期待療法，延長孕齡，促胎肺成熟，一旦胎肺成熟應(yīng)盡早終止妊娠。

3.4.2 35周以上胎膜早破的處理 孕周達35周以上胎膜早破者，在預(yù)防性應(yīng)用抗生素的同時盡早計劃分娩，原則上講24 h不臨產(chǎn)者，才采取措施。據(jù)筆者臨床觀察，胎膜早破患者應(yīng)及早內(nèi)診檢查，了解骨盆情況及宮頸成熟度。骨盆狹窄者行剖宮分娩;宮頸不成熟，骨盆寬大也無感染征象者，可先行促宮頸成熟再引產(chǎn);一旦出現(xiàn)感染征兆，宮頸不成熟應(yīng)立即剖宮分娩。

綜上所述，胎膜早破患者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及早處理，合理用藥，盡快分娩減少感染機會，減少新生兒窒息率，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000:164.