艾靜
據(jù)報道,約40%的成年患者在住院期間有嚴重的營養(yǎng)不良,其中2/3經(jīng)歷營養(yǎng)狀況的惡化[1]。許多危重病由于其高代謝和營養(yǎng)不良能使患者的營養(yǎng)狀況惡化。為解決這一難題,臨床營養(yǎng)支持治療的概念應運而生,其中包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。腸外營養(yǎng)問世以來挽救了無數(shù)危重患者,但也存在一些問題,長期應用腸外營養(yǎng)會使腸道微生態(tài)發(fā)生紊亂,腸黏膜免疫功能受到抑制,腸黏膜發(fā)生萎縮,不利于腸黏膜屏障保護及腸功能恢復,引起肝功能受損、代謝性骨病,此外醫(yī)療花費也較高。相比而言,腸內(nèi)營養(yǎng)則在療效、安全性及費用方面有諸多優(yōu)勢。
1.1 EN可改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障、免疫屏障功能,防止細菌易位的發(fā)生。
1.2 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟,使代謝更加符合生理,有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。
1.3 刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進膽囊收縮、胃腸蠕動,減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。
1.4 在同樣熱量和氮水平的治療下,應用EN患者體重的增長和氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)。
1.5 促進腸蠕動的恢復。
1.6 技術操作與監(jiān)測簡單,并發(fā)癥少,費用低。
由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持用于臨床的時間比較晚,所以臨床適應證尚不規(guī)范,目前以下幾種情況得以公認:①營養(yǎng)不良患者的術前、術后支持治療;②嚴重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的患者;③腫瘤導致的營養(yǎng)不良;④胃腸道消化吸收功能不良;⑤老年營養(yǎng)不良、畏食癥;⑥中風、昏迷等管喂治療的患者;⑦長期或嚴重的腹瀉者;⑧口腔、耳鼻喉科手術后需流質(zhì)飲食的患者;⑨目前,許多學者主張,消化道和食道的手術,術中可置胃管或空腸造瘺管,術后第3天可以進行腸內(nèi)營養(yǎng),不僅可以改善氮平衡,同時也有利于突進胃腸道功能與生理功能的恢復。
3.1 小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi)),應進行完全胃腸外營養(yǎng),從而減少消化液的丟失。
3.2 處于嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻。
3.3 空腸瘺的患者如缺乏足夠的小腸吸收面積,無論從上端或下端喂養(yǎng)均有困難時,不能冒然進行管飼,以免加重病情。
3.4 年齡<3個月的嬰兒不能耐受高滲的腸內(nèi)營養(yǎng)液,應采用等滲液體。
3.5 癥狀明顯的糖尿病患者,接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的患者,都不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的高糖負荷。
3.6 嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者,在經(jīng)腸營養(yǎng)以前應先給予一段時間的腸外營養(yǎng),以改善其小腸酶的活力及腸黏膜細胞的狀態(tài)。
3.7 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的患者。
3.8 急性重癥胰腺炎急性期患者。
3.9 沒有明顯腸內(nèi)營養(yǎng)適應證的患者。
3.10 休克患者。
目前已發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥一般分為5個方面:①胃腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹瀉;②代謝并發(fā)癥:輸入水分過多,脫水,非酮性高滲性高血糖,水、電解質(zhì)和微量元素的異常,肝功能異常;③感染并發(fā)癥:吸入性肺炎,營養(yǎng)液、喂養(yǎng)導管污染;④精神心理并發(fā)癥:焦慮,消極狀態(tài);⑤機械并發(fā)癥:營養(yǎng)液、喂養(yǎng)導管、泵等方面的意外。
在這5個方面中,以胃腸道并發(fā)癥較為常見,也是困擾的主要問題。EN與PN相比,方法簡單、安全,更加符合人體的生理需要。但EN也存在許多難以解決的問題,臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的營養(yǎng)方式以期達到最好的臨床效果。對于需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者,在選擇正確的產(chǎn)品制劑的基礎上,選擇適合的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,減少并發(fā)癥的發(fā)生,監(jiān)測患者的各項相關指標對于患者也是十分重要的,使得腸內(nèi)營養(yǎng)制劑在營養(yǎng)治療中發(fā)揮最大的功效。
[1]MCWHIRTER JP,PENNINGTON CR.Incidence and recog-nition of malnutrition in hospital.Clin Nutr,1994,13(4):167-168.
[2]李秀敏,李慧莉.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的臨床應用.中國醫(yī)院藥學雜志,2008,28(17):15.
[3]曹玉,鄭永紅,李飛,郭海燕.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用進展 .江蘇藥學與臨床研究,2006,14(1):46-48.
[4]肖方,甘欽.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展及臨床并發(fā)癥.中國藥房,2005,16(3):230-231.