李巖立 趙立新

探討外傷性血?dú)庑氐氖走x檢查和治療的方法

李巖立 趙立新

目的探討外傷性血?dú)庑氐脑缙谑走x檢查和首選治療方法。方法回顧性分析56例外傷性血?dú)庑氐脑缙跈z查、早期診斷和首選治療方法。結(jié)果早期作CT掃描49例，早期行胸膜腔閉式引流術(shù)治療48例，其中1例轉(zhuǎn)為剖胸止血術(shù)，1例轉(zhuǎn)電視胸腔鏡治療;保守治療12例，其中8例因血?dú)庑丶又囟D(zhuǎn)行胸膜腔閉式引流術(shù)，3例行胸膜腔單次或多次穿刺術(shù)治療，所有病例均治愈，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論CT掃描能靈敏、準(zhǔn)確的診斷血?dú)庑氐牧?早期胸腔閉式引流術(shù)是治療外傷性血?dú)庑氐氖走x治療方法。

外傷性血?dú)庑?CT掃描;胸膜腔閉式引流術(shù)

外傷性血?dú)庑厥切夭客鈧凶畛Ｒ姷膿p傷。2005～2010年我院共收治胸部外傷85例，其中血?dú)庑?6例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男48例，女8例;年齡16～78歲。

1.2 致傷原因 車禍45例，高處墜落傷5例，重物砸傷4例，刀刺傷2例。

1.3 血?dú)庑仡愋?單純血胸45例，血?dú)庑?1例;閉合性50例，開放性3例，張力性3例;右32例，左20例，雙側(cè)4例。

1.4 血?dú)庑匕l(fā)現(xiàn)的時間及血?dú)饬?最長16天，最短1.5 h;胸膜腔內(nèi)積血量180～3000 ml，胸膜腔積氣量肺壓縮20%～90%。

1.5 輔助檢查方法 CT掃描49例，X線檢查13例。

1.6 合并癥 外傷性血?dú)庑赝瑫r伴有其他復(fù)合傷最多的是肋骨骨折，本組中有53例，93.5%，其中雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折9例，單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折48例，單側(cè)單根肋骨骨折2例。余下3例中1例無肋骨骨折，2例為刀刺傷。還有其他常見的復(fù)合傷主要為四肢骨折、鎖骨骨折、脊柱椎體骨折、肺挫傷、肝破裂、脾破裂、胃腸穿孔、膈肌破裂、腎挫傷、顱腦外傷等。復(fù)合傷1處33例，2處12例，3處以上5例。早期合并休克12例，占21.4%

1.7 治療方式 早期行胸膜腔閉式引流術(shù)48例，其中1例轉(zhuǎn)為剖胸止血術(shù)，1例轉(zhuǎn)電視胸腔鏡治療;保守治療12例，其中8例因血?dú)庑丶又囟行啬で婚]式引流術(shù)，自行吸收8例;3例患者外傷3天以上發(fā)現(xiàn)中等量胸腔積液或局限性積液(在超聲導(dǎo)引下)行胸膜腔單次或多次穿刺抽液。

2 結(jié)果

住院時間最長33 d，最短3 d，均痊愈出院，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

胸部創(chuàng)傷造成空氣經(jīng)胸部傷口、肺、氣管和食管破裂口進(jìn)入和積存在胸腔中，造成正常負(fù)壓消失，使肺被壓縮，稱為創(chuàng)傷性氣胸。根據(jù)氣胸漏氣通道的狀態(tài)以及氣體在胸膜腔內(nèi)的蓄積量和胸膜腔內(nèi)壓力增高的程度，可將創(chuàng)傷性氣胸分為:閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸3種類型。胸部創(chuàng)傷造成血胸可以有以下來源:①肺組織裂傷出血。因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內(nèi)血管)。出血來自體循環(huán)，壓力高，出血量多，不易自止，常需手術(shù)止血;③心臟或大血管出血(主動脈、肺動脈、靜脈、腔靜脈等)。多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克，若不能及時搶救常可致死?？蓪?chuàng)傷性血胸分為非進(jìn)行性血胸和進(jìn)行性血胸［1］。創(chuàng)傷性氣胸和血胸常同時發(fā)生，故放在一起討論。

3.1 血?dú)庑氐脑缙谠\斷及傷情判斷 有胸部外傷史伴有胸痛、呼吸困難、肋骨骨折、皮下氣腫、氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸音減弱或消失，結(jié)合X線透視和胸片顯示，胸腔穿刺抽出血液及氣體即可診斷。其他輔助檢查還有;超聲、造影(吞鋇、支氣管或心血管造影等)、CT和MR、電視胸腔鏡等。某些輔助檢查早期常規(guī)使用尚有爭論，例如:Blostein等［2］認(rèn)為，須及時治療的胸傷均能靠X線片或體檢發(fā)現(xiàn)，靠CT才能查出的胸傷大多不需立即治療，因此主張有選擇地使用，而不作為早期常規(guī)檢查;相反的意見是:Trupka等［3］認(rèn)為，CT靈敏、準(zhǔn)確的診斷有利于及時充分的治療，故主張作為早期常規(guī)檢查方法;但是多數(shù)作者認(rèn)為，緊急情況下不應(yīng)作耗時的輔助檢查，根據(jù)體征，胸腔穿刺或X線片即迅速作出是否需緊急剖胸的決定，簡單及時有效的治療可糾正病情惡化，因此對胸外傷應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療，邊診斷，邊對威脅生命的傷情進(jìn)行治療［4］。我們認(rèn)為胸膜腔穿刺雖是一種簡便而又可靠的診斷方法，但是其不能判斷出血?dú)庑氐牧?，對治療的指?dǎo)意義不大，且穿刺中可能造成誤傷，故在實(shí)際操作中不提倡運(yùn)用。在實(shí)際情況中，經(jīng)常碰到復(fù)合傷的患者，患者情況差，不能站立，不能配合檢查，甚至處于昏迷狀態(tài)，這時因臥位的X線透視和胸片不能準(zhǔn)確反映出胸腔內(nèi)積氣和積血的量，所以還要作CT檢查定位、定量，故不但耗費(fèi)的時間較多，而且反復(fù)的搬運(yùn)可能加重?fù)p傷，因此我們體會到遇上此類患者就應(yīng)該及時直接做胸部CT掃描，胸部CT掃描可以清楚地提示胸腔內(nèi)積氣和積血的量，并能同時了解肺、氣管、食管、心臟、縱膈及橫隔等的情況，可以發(fā)現(xiàn)血?dú)庑氐脑蚝推渌貎?nèi)的合并癥，反而節(jié)約時間，有利于早期診斷和及時治療;如遇上復(fù)合傷的患者還可同時加做其他部位的CT掃描(如頭顱、肝脾及腎臟等)，即節(jié)約了時間又防止了重要臟器的漏診。因此在工作中我們體會到遇上創(chuàng)作比較重、不能站立或者昏迷的患者，直接選擇CT檢查的方法優(yōu)于臥位X線透視和胸片。

如早期傷情分析較難，血?dú)庑氐脑?、程度及?fù)合傷差異很大，處理方法也不同，因此，要全面檢查分析傷情，及時診斷，抓住威脅生命的主要致命傷積極搶救。張力性、開放性、進(jìn)行性血?dú)庑貞?yīng)緊急處理，對嚴(yán)重的復(fù)合傷更不能忽視其他重要臟器的治療。CT檢查就能更加全面地了解患者的傷情。本組嚴(yán)重復(fù)合傷11例，傷后主要表現(xiàn)為呼吸困難和休克，在做CT檢查同時發(fā)現(xiàn)的重要臟器的損傷主要有創(chuàng)傷性濕肺、急性顱腦外傷、肝或脾臟破裂及腎挫傷等，由于同時發(fā)現(xiàn)了合并傷，故在處理血?dú)庑氐耐瑫r也處理了合并傷，因此本組患者都得到了及時的治療，沒有發(fā)生漏診或延誤時間。

3.2 治療方法和時機(jī)的選擇 胸部創(chuàng)傷中創(chuàng)傷性血?dú)庑剌^為多見，其病情差異很大，有些癥狀較輕，有些則危及生命。外傷死亡病例中約25%死于胸部傷，多發(fā)于傷后早期，余下的傷亡中約有50%亦與胸外傷有關(guān)。早期威脅生命的胸部傷情主要有大量血胸、張力性氣胸、開放性氣胸、心包填塞。而這類創(chuàng)傷若能及時診斷，簡易的急求措施即可使大部分患者獲救。

早期胸腔閉式引流是治療外傷性血?dú)庑氐氖走x治療方法。它不僅有利于肺的復(fù)張，改善病員呼吸和循環(huán)狀況，還可觀察出血情況，決定是否手術(shù)治療。注意對大多數(shù)患者血胸的初期處理應(yīng)當(dāng)積極安置胸腔閉式引流，因為血胸的持續(xù)存在會增加膿胸和肺功能損失的可能性，延遲的置管引流會讓血液發(fā)生凝結(jié)，以后試圖引流將更為困難［5］。本組中早期胸腔閉式引流術(shù)48例，氣胸或血?dú)庑匾詺鉃橹髡撸x第2前肋間鎖骨中線外側(cè)置管。血胸或血?dú)庑匾匝獮橹髡?，選第8肋間腋中線置管。血?dú)庑叵喈?dāng)者放置上下胸管。我們采用的是一次性帶針胸管，它具有切口小，創(chuàng)傷輕，術(shù)后并發(fā)癥少，無疼痛，并且可一人操作，手術(shù)質(zhì)量可靠等特點(diǎn)，較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)點(diǎn)顯著，值得在臨床推廣。早期胸腔閉式引流是外傷性血?dú)庑氐挠行Ъ本却胧?，也是唯一可靠的診斷方法，創(chuàng)傷性血?dú)庑匦行厍婚]式引流除有利于治療外，還有利于判斷胸腔內(nèi)是否有持續(xù)活動性出血或漏氣。具有如下優(yōu)點(diǎn):①迅速恢復(fù)胸腔負(fù)壓，緩解積血、積氣對肺、縱隔及上下靜脈腔的壓迫;②有效地改善呼吸、循環(huán)功能，便于觀察引流出來的血量、速度和漏氣程度;③為判斷開胸指征提供依據(jù)，胸腔引流血量每小時≥200 ml，連續(xù)3 h以上，表明有進(jìn)行性出血，有開胸指征［1］;④能有效預(yù)防凝固性血胸和膿胸;⑤是張力性氣胸的有效急救措施;⑥引流出來的血液若無感染可自體回輸。本組中有2例因胸腔引流血量每小時≥200 ml，連續(xù)3 h以上，盡管給予輸血補(bǔ)液后血壓未得到控制，表明有進(jìn)行性出血，有開胸指征，1例剖胸止血術(shù)，1例電視胸腔鏡止血術(shù)。有些學(xué)者認(rèn)為，胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致的血?dú)庑貢r，無論胸腔內(nèi)血?dú)庥卸嗌?，一般均放置胸腔閉式引流管，以保證患者的生命安全［6］。我們認(rèn)為還是要對患者綜合考慮，患者年輕，情況好，神志清，生命體征平穩(wěn)，少量血?dú)庑?血量≦500 ml，肺壓縮≦20%)，無自覺癥狀，可以暫時觀察，因此類患者自己能準(zhǔn)確及時表達(dá)病情的變化，再加上可定時復(fù)查胸片或胸部CT，一旦發(fā)現(xiàn)血?dú)庑赜屑又?，就馬上能下上再放置胸腔閉式引流管給予治療。本組中保守治療12例，其中8例因血?dú)庑丶又囟行啬で婚]式引流術(shù)得以治愈。而對年齡大，創(chuàng)傷重，一般情況差，神志欠清，生命體征不穩(wěn)，有呼吸困難或休克表現(xiàn)，中～大量血?dú)庑?血量大于500 ml，肺壓縮大于20%)，伴有其他合并征的患者，此類患者反映差，不能準(zhǔn)確及時表達(dá)病情的變化，因此我們均早期放置胸腔閉式引流管，既起到了治療作用，又起到了觀察作用。本組48例患者行早期胸腔閉式引流術(shù)均得到有效治療，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括2例放置胸管以后發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性血胸而手術(shù)的患者。

胸管引流后定期X線復(fù)查，可正確評價其引流效果。據(jù)相關(guān)報道顯示，行閉式胸腔引流后2周的X線復(fù)查，傷后在24 h內(nèi)引流所造成胸膜增厚的發(fā)生率遠(yuǎn)低于在24 h后引流的病例中。表明傷后早期引流對胸膜增厚的發(fā)生和程度密切相關(guān)［7］。因此早期放置胸腔閉式引流的治療效果優(yōu)于較晚放置胸腔閉式引流的效果。故我們認(rèn)為早期胸腔閉式引流術(shù)是治療外傷性血?dú)庑氐氖走x治療方法。

［1］戈峰，Ming Lui，李琦.基礎(chǔ)胸外科學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:546.

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［4］李健文，楊忠民，李兆雄，等.182例創(chuàng)傷性血?dú)庑氐脑\治探討.廣東醫(yī)學(xué)，1999，20(10):807.

［5］林獲，張建普，劉佳美，等.創(chuàng)傷性血?dú)庑?84例診斷治療體會.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20(4):253.

［6］張效公.22.怎樣正確掌握胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證?.胸外科主治醫(yī)師300問.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001，26.

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The disscusion on method of early accurate diagnosis and primary treatment of traumatic hemopneumothorax

LI Yan-ku，ZHAO Li-xin.Department of the Hospital of Huichun city，Jilin 133300，China

Objective To explore the method of early accurate diagnosis and primary treatment of traumatic hemopneumothorax.MethodsRetrospective analysis on early examinations，early diagosis and primary treatments of traumatic hemopneumothorax about 56 cases.ResultsIn early stage，49 cases were made CT scan，48 cases were performed with closed drainage of pleural cavity，among them，one turned to hemostasis with thoracotomy and another one with VATS treatment.12 cases were taken conservative theray，however，8 of them got worse and had to make the closed drainage.In another 3 cases，one or more times of pleurocentesis was performed.All patients were cured and without long-term complications.ConclusionCT scan can make a sensitive accurate evaluation of hemopneumothorax.And early closed drainage of pleural cavity is the principal treatment method of traumatic hemopneumothorax.

Traumatic hemopneumothorax;CT scan;Closed drainage of pleural cavity

133300 吉林省琿春市醫(yī)院