謝大志 付歆穎 陳錦湘 桂云昌

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月我院診治的24例腸瘺患者中，男20例，女4例，年齡30～64歲，平均45.6歲。腸瘺發(fā)生于術(shù)后2～14 d。其中胃十二指腸吻合口瘺8例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺4例，胃腸道惡性腫瘤術(shù)后4例，結(jié)核性腸梗阻術(shù)后2例，外傷性十二指腸破裂口瘺2例，醫(yī)源性結(jié)腸瘺4例。均無肝、腎功能不全，無內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重的心肺疾病，術(shù)前治療無明顯差異，圍手術(shù)期均未接受輸血。

1.2 治療方法 腸瘺診斷明確后給予絕對禁食、胃腸減壓、24 h生命體征監(jiān)測，保持腹腔引流管引流通暢，加強(qiáng)抗感染，瘺口皮膚予以氧化鋅保護(hù)。采用標(biāo)準(zhǔn)胃腸外營養(yǎng)支持，應(yīng)用周圍靜脈或經(jīng)周圍靜脈的中心靜脈置管(PICC)途徑，以3L袋輸入，早期進(jìn)行完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持，并逐漸過渡到自然飲食:①PN與EN結(jié)合;②單純EN;③EN與經(jīng)口攝入自然飲食結(jié)合;④正常自然飲食。在TPN時，加用生長抑素，一般應(yīng)用7～10 d。分別監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后、TPN 15 d、PN+EN 15 d、TEN 15 d后，體重、平均血紅蛋白濃度、炎癥介質(zhì)及營養(yǎng)相關(guān)結(jié)果。

2 結(jié)果

24例患者實(shí)施營養(yǎng)支持治療8～27 d，其中TPN治療7～12 d，而后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng);24例患者中23例瘺口自然閉合，1例結(jié)腸瘺經(jīng)營養(yǎng)改善后行手術(shù)治療痊愈。病程各個階段Hb、ALB無顯著性差異;術(shù)后體重較術(shù)前明顯下降，但術(shù)后各個階段無明顯改變;TPN15 d后與病程中其他階段比較，前白蛋白(PA)明顯下降。

3 討論

3.1 腸瘺患者營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當(dāng)?shù)奈改c功能休息。有效的營養(yǎng)支持不僅使患者營養(yǎng)狀況改善，促進(jìn)合成代謝，而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率［2］。營養(yǎng)支持基本方法包括腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)兩種。腸外營養(yǎng)(PN)用于腸瘺患者具有以下優(yōu)點(diǎn):營養(yǎng)素全部從靜脈輸入，胃腸液的分泌量明顯減少，經(jīng)瘺口溢出的腸液量也隨之減少;補(bǔ)充水、電解質(zhì)比較方便;由于營養(yǎng)素可經(jīng)腸外補(bǔ)充，腸道可以得到適當(dāng)休息，也可不急于手術(shù)恢復(fù)腸道連續(xù)性;部分腸瘺經(jīng)過PN，溢出的腸液減少，感染控制，營養(yǎng)改善而可以自愈;圍手術(shù)期應(yīng)用PN提高了手術(shù)成功率。

3.2 腸外營養(yǎng)能從靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)物質(zhì)，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)腸瘺自愈?？刂漂浟髁渴悄c外瘺非手術(shù)治療的主要步驟，腸外營養(yǎng)的應(yīng)用還可使胃腸液分泌減少，如在腸外營養(yǎng)支持時加用生長抑素，更能有效地抑制胃腸液分泌，減少自瘺口的丟失量，有利于控制感染和促進(jìn)瘺口自愈。PN+EN是向TEN的過渡，EN支持可提供更有效的營養(yǎng)支持，促進(jìn)胃腸黏膜生長，改善腸道黏膜屏障及免疫功能，減少腸道細(xì)菌移位的發(fā)生，同時減少PN的并發(fā)癥發(fā)生［3］。

3.3 腸外營養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)聯(lián)合應(yīng)用，可及時補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂，彌補(bǔ)腸道對EEN不適應(yīng)而不能單純依靠EN供能的缺憾，使?fàn)I養(yǎng)液能充分利用，促進(jìn)機(jī)體合成代謝，有利于短時間內(nèi)扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)儲備，從而改善腸瘺患者的營養(yǎng)狀況，同時也為單純EN作準(zhǔn)備［4］。EEN的確能改善患者蛋白質(zhì)代謝，抑制蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白合成，從而及時糾正負(fù)氮平衡，改善患者的營養(yǎng)狀況，為擇期手術(shù)作好準(zhǔn)備。

［1］楊治力，楊連粵.腸瘺的診治近況.臨床外科雜志，2001，9(5):321-322.

［2］蔣朱明，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:208.

［3］任建安，黎介壽.術(shù)中十二指腸損傷及并發(fā)十二指腸瘺的診治.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(9):522-524.

［4］黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):67-68.