何榮華

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)是我國近幾年發(fā)展很快的一項(xiàng)新的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，臨床上主要用于治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致膝關(guān)節(jié)損傷的方法，可以有效矯正畸形，緩解疼痛，增強(qiáng)患肢功能，改善總體生存質(zhì)量，被認(rèn)為是關(guān)節(jié)疾患終末治療效果肯定的方法。但下肢深靜脈血栓(DVT)是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)53.8%［1］，肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的致死原因，常以DVT為首發(fā)癥狀，故對人工全膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防必須高度重視，積極預(yù)防，采用有效的治療方法。我院于2005年6月至2007年6月收治的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT患者11例，對其預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2005年6月至2007年6月在我院骨科行TKR術(shù)后形成下肢深靜脈血栓患者11例，男7例，女4例，年齡52～71歲，平均58.5歲，臥床時(shí)間7～81 d，雙膝同時(shí)置換5例，單膝置換6例。11例DVT患者首發(fā)癥狀多為不同程度的下肢腫脹、疼痛及行走活動(dòng)受限，皮溫升高，Homan氏癥陽性，主要通過彩色多普勒血液顯像診斷;過度肥胖患者給予靜脈造影術(shù)確診。所有病例無血栓家族史。經(jīng)溶栓、抗凝、中藥等治療與護(hù)理，11例患者臨床癥狀均消失，治療10 d后行血管造影檢查，根據(jù)孫建民［2］血栓再通分型，達(dá)到完全再通6例，ⅡA型再通2例，ⅡB再通3例，隨訪1～5個(gè)月，所有患者均恢復(fù)正常生活和工作。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 術(shù)前預(yù)防及護(hù)理 ①健康教育管理，患者普遍對DVT的知識(shí)缺乏，介紹術(shù)后易發(fā)生DVT的原因和后果，使患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理。勸患者戒煙，避免高膽固醇飲食，進(jìn)低脂高纖維素食物，多飲水，保持大便通暢，解釋術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法，從而解除患者的心理負(fù)擔(dān)，以引起患者的重視，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理;②積極控制原發(fā)疾病，術(shù)前要了解患者的全身情況和凝血情況，積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響。

2.2 防止靜脈內(nèi)皮損傷手術(shù)操作輕柔，注意拉鉤的安放位置及力度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織損傷，注意傷口的沖洗和引流，減少組織因子的產(chǎn)生和擴(kuò)散;術(shù)后避免在下肢靜脈輸液，特別是大隱靜脈反復(fù)穿刺，更容易損傷靜脈內(nèi)膜，縮短扎止血帶的時(shí)間，促進(jìn)血栓形成，對血管壁有刺激性的藥物要給予稀釋至等滲溶液，pH值在正常范圍，防止靜脈壁損傷，靜脈留置針期間應(yīng)觀察局部，如有紅腫及時(shí)給予50%硫酸鎂濕敷。

2.3 促進(jìn)靜脈血液回流 促進(jìn)血流速度主要依靠機(jī)械方式:如早期活動(dòng)、穿彈力襪、間斷充氣加壓和應(yīng)用足底靜脈泵。早期活動(dòng)包括抬高患肢，床上主動(dòng)活動(dòng)，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，早期下床和行走練習(xí)，對此采用:①術(shù)后鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)督促患者定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［3］如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)，病情允許時(shí)早期下床活動(dòng);②利用肢體被動(dòng)裝置改善術(shù)后肢體血流瘀滯，如循序減壓彈力襪，患肢間斷氣囊壓迫，以促進(jìn)下肢血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù);③術(shù)后臥床易產(chǎn)生腹脹和便秘，鼓勵(lì)患者盡早自主活動(dòng)，促進(jìn)通氣，排氣后吃富含纖維的蔬菜和水果，必要時(shí)使用緩瀉劑，保持大便通暢，盡快拔出尿管，鼓勵(lì)患者自解小便防止尿潴留;④觀察局部情況，加強(qiáng)肢體保溫，進(jìn)行查體，詢問患者自覺癥狀，評估患者有無腿部疼痛、蒼白、麻木、變冷、感覺異常、無脈搏，并觀察局部情況，以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

2.4 防止血液高凝狀態(tài) 降低血液高凝狀態(tài)主要通過藥物方式，術(shù)后可預(yù)防用藥，在臨床護(hù)理中:①鼓勵(lì)患者多飲水，清淡飲食，防止血液粘稠;②注意觀察患者術(shù)后有無高凝狀態(tài)發(fā)生，如靜脈采血時(shí)有無血液過快凝集現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予預(yù)防處理;③嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，用藥期間主要檢測凝血指標(biāo)，觀察有無出血傾向。

2.5 下肢靜脈血栓患者的護(hù)理 絕對臥床休息，抬高患肢(高于心臟水平20～30 cm)，禁止按摩患肢，防止血栓脫落造成肺栓塞，注意觀察皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹程度、局部的張力、有無水泡及破潰，及時(shí)處理疼痛對肢體血管的刺激作用。每天測量雙下肢膝上15 cm處，膝下10 cm處周徑，并準(zhǔn)確記錄與以前記錄健側(cè)周徑比較，以判斷消腫程度。遵醫(yī)囑使用溶栓藥物治療，監(jiān)測凝血功能，1周后癥狀緩解，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)備好搶救藥物和器材，防止發(fā)生肺栓塞。

3 討論

靜脈血栓栓塞是手術(shù)后危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，若不及時(shí)觀察治療，可導(dǎo)致患者患肢完全或部分功能喪失而致殘，甚至發(fā)生肺栓塞。TKR患者因膝關(guān)節(jié)病損，下肢運(yùn)動(dòng)減少，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，骨水泥的使用，髓腔內(nèi)組織凝血活酶被擠入靜脈血管等共同作用，使靜脈血流滯緩，血管內(nèi)皮損傷，不能正常清除和稀釋活化凝血因子［4］，血液高凝等因素導(dǎo)致下肢深靜脈栓塞高發(fā)。術(shù)后患者又常將注意力集中在手術(shù)部位及原發(fā)病，即使下肢不適往往認(rèn)為是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)，從而忽略下肢靜脈血栓的發(fā)生，下肢靜脈血栓不僅是TKR術(shù)后常見的并發(fā)癥，而且血栓一旦脫落將危及患者的生命，同時(shí)延長住院時(shí)間及增加患者的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)等一系列問題，嚴(yán)重影響了患者的健康。在預(yù)防和治療中，護(hù)理工作起著重要的作用，護(hù)士應(yīng)耐心指導(dǎo)患者采取有效的預(yù)防措施，密切觀察有無血栓形成的危險(xiǎn)信號(hào)。通過早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。積極有效的展開預(yù)見性護(hù)理措施，明顯降低DVT的發(fā)生率。

［1］呂厚山.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的預(yù)防.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(3):201-202.

［2］孫建民，張柏根，張培華.下肢深靜脈血栓形成的遠(yuǎn)期觀察.上海醫(yī)學(xué)，1983，6:501-504.

［3］甄莉，周春蘭，李國新，等.腹腔鏡術(shù)后并發(fā)靜脈血栓原因分析及護(hù)理對策.護(hù)理研究，2006，20(5B):1226-1228.

［4］劉剛，韓一生，趙建寧.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，2004，24(4):237-240.