王世麗

宮腔鏡對子宮腔內(nèi)不孕病因的診斷價值

王世麗

宮腔鏡;不孕癥;子宮腔內(nèi)病變

隨著宮腔鏡技術(shù)的開展，對于宮腔內(nèi)因素造成的不孕原因診斷更加明確，治療更加安全有效。我們回顧分析了2007年1～12月在我院不孕不育門診進行宮腔鏡檢查的376例患者資料，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1～12月份于我院不孕不育門診就診的不孕不育患者共376例，年齡21～44歲，不孕年限1～10年，平均32.5歲。其中原發(fā)不孕115例(30.58%)，繼發(fā)不孕261例(69.42%)

1.2 設(shè)備 應(yīng)用德國wolf宮腔鏡檢查鏡，自動膨?qū)m.冷光源(影像系統(tǒng))及工作站，微型剪，微型抓物鉗。

1.3 手術(shù)指征 原因不明的不孕癥;排除內(nèi)分泌因素及男方因素;有復(fù)雜宮腔或子宮手術(shù)史者;反復(fù)妊娠失敗者;彩超或HSG提示宮腔異?；虺溆毕菡?，鏡檢前常規(guī)體檢，盆腔及陰道清潔度檢查無宮腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.4 宮腔鏡檢查方法 術(shù)前取一枚宮術(shù)安栓肛門注入或應(yīng)用丙泊芬靜脈麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，陰道。鋪無菌巾，碘伏棉簽消毒宮頸管，擴張宮頸管至6.5 mm，以5%葡萄糖液作膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為12～15kpa，檢視順序先宮底，宮角及輸卵管開口，后檢視宮腔前后左右壁，退出宮腔時觀察宮頸管狀態(tài)，根據(jù)病變情況作相應(yīng)的手術(shù)操作，即子宮內(nèi)膜炎性增生和息肉樣改變行定位診刮或微型剪取出，標本常規(guī)送病理。黏膜下肌瘤體積小，蒂細長可剪斷取出，困難者擇期住院手術(shù)治療。宮腔粘連用微剪剪開粘連帶放置園型金屬節(jié)育環(huán)，術(shù)后人工周期3個月，取出節(jié)育環(huán)。宮腔內(nèi)殘留斷環(huán)及陳舊殘骨在鏡下用異物鉗取出。子宮畸形需住院在B超指導(dǎo)下行宮腔鏡矯治。并在直視下輸卵管間質(zhì)部插管3～5 mm，經(jīng)導(dǎo)管向卵管腔內(nèi)注入稀釋美蘭了解輸卵管通暢情況，合并輸卵管起始段阻塞者加壓注入含抗菌素的生理鹽水，在診斷的同時起到了疏通和治療作用。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果 子宮內(nèi)膜炎性增生156例(41.48%)，子宮內(nèi)膜息肉63例(16.75%)，最大約3 cm，最小約0.1 cm，均行定位診刮內(nèi)容物送病理。宮腔粘連27(7.18%)，用微型剪剪開粘連帶或檢查鏡直接鈍性分離或電切，隨后放置園型金屬節(jié)育環(huán)，支撐宮腔防止再粘連，術(shù)后人工周期3個月，取出節(jié)育環(huán)。先天性畸形12例(3.19%)，3例不完全性縱隔住院在B超監(jiān)測下經(jīng)宮腔鏡行電切術(shù)，黏膜下肌瘤9例(2.39%)，兩例瘤體較大蒂暴露不清晰行開腹手術(shù)治療，其余均在檢查同時一并摘除。胚物殘留7例(1.86%)，直視下異物鉗取出。宮內(nèi)殘留IUD 6例(1.59%)異物鉗取出，正常宮腔96例(25.53%)。直視下輸卵管插管液通，完全通暢156例，一側(cè)通暢86例，通而不暢37例，完全堵塞33例，有64例輸卵管開口處炎性增生.覆蓋，插管失敗。經(jīng)檢查治療半年后隨訪57例妊娠。

2.2 病理檢查 子宮內(nèi)膜炎性改變136例，病理符合率87.17%。子宮內(nèi)膜息肉63例，符合率100%。單純性增生18例。

3 討論

女性不孕癥的發(fā)病因素比較復(fù)雜，有年齡因素、精神因素、營養(yǎng)因素、免疫因素、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常等，宮腔鏡是診斷子宮病因不孕癥的重要手段，同時具有重要的治療價值。宮腔鏡檢查的診斷價值優(yōu)于子宮造影術(shù)和診刮術(shù)，HSG時59%黏膜下子宮肌瘤和78%的息肉漏診［1］。在不孕婦女應(yīng)用腹腔鏡.宮腔鏡及子宮輸卵管造影三種方法檢查中，發(fā)現(xiàn)有15% ～18%的不孕原因系有宮腔鏡發(fā)現(xiàn)，而這些病變是子宮輸卵管造影及腹腔鏡均不能發(fā)現(xiàn)的［2］。

3.1 子宮內(nèi)膜炎性增生及內(nèi)膜息肉 內(nèi)膜炎性增生和息肉多見于繼發(fā)不孕患者，反復(fù)的流產(chǎn)病史，放置節(jié)育環(huán)時間過久，不潔性生活，都可造成細菌上行感染。內(nèi)膜息肉是慢性子宮內(nèi)膜炎的另一類型，即炎性子宮內(nèi)膜局部血管和結(jié)締組織增生，形成蒂性息肉狀贅生物突入宮腔內(nèi)，常致月經(jīng)周期不準，及經(jīng)期前后出血，改變了宮內(nèi)環(huán)境，阻止受精卵著床。通過宮腔鏡檢查可基本明確宮內(nèi)膜息肉，可在檢查的同時直視下取出，本文宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)異常280例(74.46%)，子宮炎性增生和內(nèi)膜息肉219例(58.24%)，病理診斷符合率分別是87.17%和100%。宮腔鏡在明確診斷的同時并進行相應(yīng)的治療，有學(xué)者認為宮腔鏡是診斷息肉的金標準。

3.2 黏膜下子宮肌瘤 黏膜下肌瘤作為異物干擾孕卵著床，宮腔鏡檢查決定肌瘤位置，為確定是否需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式起指導(dǎo)作用，而彩超檢查術(shù)前只能診斷肌瘤的大小、大概定位，本文9例黏膜下肌瘤病例，2例瘤體大蒂寬視野不清晰，行開腹手術(shù)，其余均在B超指導(dǎo)下行宮腔鏡電切摘除，安全、有效，不需開腹、無創(chuàng)、恢復(fù)快。

3.3 宮腔粘連 多為繼發(fā)不孕患者，既往多有刮宮史，在顯示宮腔粘連方面宮腔鏡檢查是最可靠的診斷手段［2］，在術(shù)中與B超配合，可準確判斷粘連部位及程度。本文27例宮腔粘連病例，輕度宮腔粘連，高壓注入膨?qū)m液，可沖斷膜樣粘連，對中重度粘連，通過剪刀或電切粘連帶可達到治療目的。術(shù)后放置金屬圓環(huán)，人工周期三個月，對內(nèi)膜再生宮腔復(fù)原有很好的治療作用。

3.4 子宮畸形 彩超術(shù)前受宮腔變形或?qū)m腔線紊亂的影響，容易把宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和子宮中隔相混淆，宮腔鏡結(jié)合彩超可基本確診子宮畸形類型，宮腔鏡尤其適用檢查子宮中隔完全性與不完全型。宮腔鏡下電切可恢復(fù)宮腔內(nèi)形狀，有利于改善妊娠流產(chǎn)的不良結(jié)局，使此類患者避開開腹行子宮畸形矯正的痛苦。

宮腔內(nèi)病變的診斷方法多以HSG和B超檢查為主，診斷結(jié)果在一定程度上受到了造影技術(shù).閱片經(jīng)驗以及B超技術(shù)的影響［3］本次宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)因素占74.46%。子宮內(nèi)膜炎性增生和內(nèi)膜息肉發(fā)病率為58.24%，繼發(fā)不孕的患者子宮因素比率更高，特別是久治不孕的患者有妊娠史和多次宮腔內(nèi)操作史，這些因素會導(dǎo)致輸卵管炎癥，大多會合并子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜炎會轉(zhuǎn)為宮腔粘連和宮腔息肉。宮腔鏡檢查與彩超及HSG，診刮相比是唯一能在體內(nèi)觀察活體內(nèi)膜的方法，在取樣送檢前及治療前可以全面了解子宮內(nèi)膜情況，可隨訪子宮內(nèi)膜增生情況，精確評估用藥后子宮內(nèi)膜的反應(yīng)。宮腔鏡檢查是不孕癥患者排除宮頸管及宮內(nèi)因素不可缺少的一種方法，宮腔鏡檢查及其干預(yù)措施可有效改善內(nèi)膜形態(tài)和環(huán)境，有利于胚胎著床，提高女性不孕不育的受孕率，安全、有效、簡單、微創(chuàng)，可作為不孕癥的常規(guī)檢查及治療手段。

［1］陳如均，江魚.不孕不育治療學(xué)，上海:科學(xué)技術(shù)出版社，1997:34.

［2］羅麗蘭，不孕與不育，人民衛(wèi)生出版社，2000，12:193-474.

［3］徐蘭萍.宮腔鏡診治宮內(nèi)病變545例臨床分析.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(5)，52.

253015 山東省德州市婦幼保健院