李慶德

肘部肱骨髁間骨折臨床治療體會

李慶德

肱骨髁間骨折是肘部嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是臨床常見的骨折之一，因其常涉及關(guān)節(jié)面損傷，故治療較為困難，本文將肱骨髁間骨折不同治療方法加以分析。

肱骨髁間;肘關(guān)節(jié);骨折;治療

肘關(guān)節(jié)由肱骨下端、橈骨小頭和尺骨近端所組成，是連結(jié)前臂和上臂的復(fù)合關(guān)節(jié)，對完成腕部和手部功能，調(diào)整肢體位置有重要作用［1］。肘關(guān)節(jié)的常見損傷肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)外髁骨折、肱骨髁間骨折、橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折。肱骨髁間骨折指髁上與外、內(nèi)髁部同時骨折，是肘部嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線波及關(guān)節(jié)面。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集臨床肱骨髁間骨折患者26例，男性17例，女性9例;年齡18～65歲，平均38歲。均為閉合性骨折，左側(cè)18例，右側(cè)8例。致傷原因:跌傷10例，道路交通傷13例，墜落傷3例。合并前臂骨折2例，肩關(guān)節(jié)脫位2例，正中神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷2例，肱動脈損傷2例。受傷至手術(shù)時間1～10 d，平均25 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)創(chuàng)傷機(jī)制和表現(xiàn)分伸直型、屈曲型。骨折線從肱骨兩髁之間縱行向上;將兩髁劈為兩半，又在肱骨兩髁之上發(fā)生橫斷骨折，整個骨折線呈“T”形或“Y”形。正位片，肱骨髁向尺側(cè)偏斜，肱骨干向橈側(cè)移位，在肱骨內(nèi)髁上方有時可見一三角形骨折塊。劈裂之兩肱骨髁向兩側(cè)分離，并有骨塊旋轉(zhuǎn)。側(cè)位根據(jù)肱骨髁向后或向前移位伸直型和屈曲型。

1.3 方法 肱骨髁間關(guān)節(jié)面較完整或兩髁分離，肱骨髁上重疊難以牽開;復(fù)位后骨折不穩(wěn)定者;腫脹嚴(yán)重，暫時不能手術(shù)或手法復(fù)位者行牽引治療。肱骨髁間骨折內(nèi)外髁較為完整及輕度分離而無明顯旋轉(zhuǎn)者，骨折較穩(wěn)定者行手法復(fù)位，石膏或超肘夾板固定。手法復(fù)位可得到滿意對位，但骨折不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位者行手法復(fù)位，閉合穿針固定。對于肱骨髁間粉碎骨折，兩髁部旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)面不平、骨折不穩(wěn)定或手法復(fù)位失敗者，均可進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。

2 結(jié)果

所有病例骨折部位均愈合，骨折平均愈合時間2個月～7個月，截骨平均愈合時間2個月～3.5個月。肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后療效:優(yōu)8例，良15例，可4例，優(yōu)良率為88.46%。

3 討論

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)的一種嚴(yán)重?fù)p傷，易發(fā)于青年和壯年。這種骨折，常呈粉碎性，閉合復(fù)位困難，開放復(fù)位缺乏有效的內(nèi)固定從而造成肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨不連或畸形愈合者并非少見，對肘關(guān)節(jié)功能將有嚴(yán)重影響。

3.1 損傷原因 多種暴力都可以引起肱骨髁間骨折，損傷有多種類型，故其機(jī)理也較復(fù)雜。但可由與肱骨髁上骨折類似暴力引起。當(dāng)?shù)箷r，肘關(guān)節(jié)處于伸展位，手掌和人體重力向上、下傳導(dǎo)并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞擊使肱骨內(nèi)、外髁分裂，向兩側(cè)分離，即造成骨折。骨折近端向前移位，骨折遠(yuǎn)端分裂為二塊或多塊并向后方移位。肘關(guān)節(jié)在屈曲位時直接撞擊地面，也可能由于尺骨鷹嘴向上撞擊所致。尺骨鷹嘴斷面呈三角形，當(dāng)暴力傳導(dǎo)至該部時，尺骨鷹嘴猶如楔子撞擊內(nèi)外髁間的滑車骺，致兩髁間分離移位，而肱骨下端向后移位。此骨折，按其骨折線可分為“T”形和“Y”形;有時肱骨髁部可分裂成3塊以上，屬于粉碎性骨折。

3.2 傷后肘部疼痛，腫脹嚴(yán)重，有大片皮下瘀斑;腫脹明顯并可伴有畸形，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限。前臂多處于旋前位［2］。檢查時可觸及骨折活動和骨摩擦感。肘后三角骨性標(biāo)志紊亂。移位骨折者肘后三點關(guān)系改變，肘部橫徑明顯增寬，鷹嘴部向后突出，肘關(guān)節(jié)呈半伸直位。內(nèi)外髁部及髁上均有壓痛，縱軸叩擊痛(+)，觸之有骨擦音及異?；顒?，肘關(guān)節(jié)功能障礙。血管和神經(jīng)有時受到損傷，檢查時務(wù)必予以注意。肘部正側(cè)位線攝片，不但可明確診斷，而且對于骨折類型和移位程度的判斷也有重要意義，對合并肘部其他部位損傷亦可顯示。

3.3 功能鍛煉 損傷復(fù)位外固定期內(nèi)。初期骨折及整復(fù)固定或手術(shù)當(dāng)天麻醉消失后即可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、聳肩、腕關(guān)節(jié)屈伸及手部的抓空握拳等增力活動，同時，用力做關(guān)節(jié)不動的靜力肌收縮，靜力肌收縮每次需堅持到15 s以上或感覺疲勞，然后放松，如此反復(fù)練習(xí)，每小時鍛煉3～5 min。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時，先用健肢手托扶患肢肘部，順應(yīng)患肢肩關(guān)節(jié)做旋轉(zhuǎn)活動。進(jìn)行聳肩、腕關(guān)節(jié)屈伸及手部的功能鍛煉時，健肢可與患肢同時進(jìn)行鍛煉。可根據(jù)個人承受能力每個動作重復(fù)10～20次，每天練習(xí)3～4次。外固定去除以后。開始做肘關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，可用健手托扶患肘，鼓勵患者主動盡力屈伸肘關(guān)節(jié)，活動度由小到大，感覺疲勞可適當(dāng)休息后繼續(xù)練習(xí)。如患者主動鍛煉困難，應(yīng)幫助或指導(dǎo)陪護(hù)者協(xié)助患者進(jìn)行被動鍛煉:一手妥善托扶固定患肘，一手握住患肢腕部，緩和用力屈伸患肘，盡量屈伸到患者所能承受的最大角度，禁止暴力被動屈伸活動，避免骨化性肌炎的發(fā)生。每次活動20次，3～4次/d，以患者能夠承受為度。

［1］榮國威，王承武.骨折.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.461.

［2］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則.北京:華夏出版社，2003:315.

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