何英凱

肝膽管結(jié)石59例外科治療體會(huì)

何英凱

目的探討肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法，并分析其手術(shù)方式選擇及時(shí)機(jī)選擇。方法59例患者均行手術(shù)治療。行膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)11例，膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)31例，左外葉或左半肝不規(guī)則切除15例。結(jié)果全組患者切口感染1例，膽道出血1例，膽腸吻合口瘺1例，死亡2例，1例死于術(shù)中膽道出血，1例死于膽總管十二指腸吻合口瘺，其余均治愈。全組53例患者得到隨訪，隨訪6個(gè)月～2年，并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53)，主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結(jié)石殘留率31.15%(17/53)。結(jié)論針對(duì)每例肝膽管結(jié)石患者采取最適宜和最安全有效的個(gè)體化外科治療手段是治療肝膽管結(jié)石較為有效的手術(shù)方式。

肝膽管結(jié)石;外科治療

肝膽管結(jié)石病在結(jié)石性膽道病中占有較高的發(fā)病率。由于解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對(duì)肝臟乃至對(duì)全身?yè)p害大，臨床實(shí)踐表明，肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石病的主要手術(shù)方式［1］。對(duì)于累及二葉或二葉以上的復(fù)雜肝膽管結(jié)石病，有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達(dá)到治療目的［2］。本院在2005年5月至2008年12月行59例手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石病，就有關(guān)治療體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組59例，男性19例，女性40例;年齡19～83歲，平均42.5歲，病程3個(gè)月～18年，本次發(fā)病距入院時(shí)間1～11 d，平均5.2 d。既往有肝外膽管切開(kāi)取石手術(shù)史1次者12例，2次及2次以上者4例。所有患者均伴有不同程度的黃疸，中度以上黃疸45例(76.27%)。所有患者除常規(guī)肝、腎功能等檢查外，術(shù)前影像學(xué)檢查包括:B超、CT、ERCP(逆行胰膽管造影)、MRCP(磁共振胰膽管造影)。左、右肝管有結(jié)石41例，單純左肝管結(jié)石6例，右肝管結(jié)石12例，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝外膽管結(jié)石25例;合并左肝管狹窄8例，右肝管狹窄例6例，肝門部膽管狹窄2例。

1.2 方法 59例患者均行手術(shù)治療。行膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)11例，膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)31例，左外葉或左半肝不規(guī)則切除15例(其中2例同時(shí)又行內(nèi)引流術(shù))，15例肝切除中行左肝外葉切除8例(53.33%)，左半肝切除4例(26.67%)，右半肝切除1例(6.67%)，肝方葉切除1例(6.67%)，其他肝切除術(shù)1例(6.67%)。纖維膽道鏡術(shù)中經(jīng)切開(kāi)的膽總管、肝總管或肝創(chuàng)面的膽管檢查及取石，術(shù)后經(jīng)T管竇道取石。所行內(nèi)引流術(shù)式分別為:膽總管十二指腸吻合術(shù)12例，膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)18例(其中14例行膽腸盆式吻合，4例預(yù)置空腸皮下盲襻)，膽管空腸襻式吻合1例;急診手術(shù)18例(30.5%)，限期手術(shù)10例(28.67%)，擇期手術(shù)31例(62%)。

2 結(jié)果

全組患者切口感染1例，膽道出血1例，膽腸吻合口瘺1例，死亡2例，1例死于術(shù)中膽道出血，1例死于膽總管十二指腸吻合口瘺，其余均治愈。全組53例患者得到隨訪，隨訪6個(gè)月～2年，并發(fā)癥總發(fā)生率11.32%(6/53)，主要并發(fā)癥為傷口感染、膽漏、膽道出血和腹腔感染。結(jié)石殘留率31.15%(17/53)。

3 討論

通常認(rèn)為，肝膽管結(jié)石的病因與膽管的感染、梗阻、膽道寄生蟲病密切相關(guān)。膽道感染作為首要病因尤其重要;膽管有相對(duì)狹窄者，其結(jié)石的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高［3］。

手術(shù)切除是治療局限性肝膽管結(jié)石最有效、最徹底的方法。雖然非手術(shù)方法也可以達(dá)到較好的結(jié)石清除率，但由于病灶未清除，特別是膽管狹窄未能有效清除，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率較高。經(jīng)典的膽道術(shù)式是以膽管切開(kāi)取石、膽管狹窄的修復(fù)整形、膽道空腸Roux-en-Y吻合進(jìn)行膽道重建等三個(gè)基本步驟為核心，強(qiáng)調(diào)最大限度地清除伴有結(jié)石、狹窄膽管的病灶。在膽管的修復(fù)和重建上，應(yīng)盡量符合以下基本要求:吻合口足夠大，以利日后殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)結(jié)石的排出;最大程度地減少對(duì)剩余膽管的損傷，保證剩余膽管有充足的血運(yùn)，以避免日后膽管因缺血、壞死造成再狹窄和復(fù)發(fā)結(jié)石。肝膽管結(jié)石病手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)遵循盡早的原則，最佳時(shí)機(jī)是在出現(xiàn)各種并發(fā)癥之前。當(dāng)CT明確診斷為肝膽管結(jié)石時(shí)。但由于肝膽管結(jié)石解剖復(fù)雜，影像學(xué)診斷存在誤差，以及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏等原因，不少患者術(shù)后結(jié)石殘留、殘存膽管梗阻造成引流不暢，導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥，所以術(shù)前對(duì)結(jié)石分布進(jìn)行明確診斷，選擇合理手術(shù)方案對(duì)提高治療效果至關(guān)重要［4］。

肝膽管結(jié)石疾病具有很強(qiáng)的個(gè)體化特點(diǎn)。肝膽管結(jié)石的外科治療手段應(yīng)遵從循證醫(yī)學(xué)的原則，以“去除病灶、解除梗阻、通暢引流”為目的，運(yùn)用最新、最有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對(duì)每例肝膽管結(jié)石患者采取最適宜和最安全有效的個(gè)體化外科治療手段。使其真正獲得徹底性的治療。

［1］黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(2):65-66.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志，2007，6(2):156-161，封3.

［3］何振平.肝膽管結(jié)石的病因、病理及分型.腹部外科，2007，20(6):328-329.

［4］潘修勇.肝膽管結(jié)石的病因及治療方案的選擇.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(22):165-168.

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