韓淑云

重癥哮喘的臨床治療體會(huì)

韓淑云

目的探討重癥支氣管哮喘臨床治療。方法對(duì)重癥支氣管哮喘患者的住院資料作回顧性分析。結(jié)果36例重癥支氣管哮喘患者，35例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡。結(jié)論采用以機(jī)械通氣和抗感染、平喘、激素等治療藥物的綜合治療，是重癥支氣管哮喘安全有效的治療方法。

重癥支氣管哮喘;臨床分析

重癥哮喘是指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和應(yīng)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后、哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化;或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)［1］。這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至急性呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。是指哮喘發(fā)作后經(jīng)一般治療病情不緩解，哮喘持續(xù)發(fā)作超過(guò)24 h以上者。重癥哮喘對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)較差，與其特異的病理生理機(jī)制有關(guān)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2010年2月收治重癥支氣管哮喘患者36例，男22例，女14例;年齡15～70歲，平均(43.5±5.4)歲。病程7～20 d，平均11 d。與感染有關(guān)17例，與過(guò)敏有關(guān)的11例，與勞累有關(guān)的4例，與精神緊張有關(guān)的3例，無(wú)明顯誘因的1例。根據(jù)臨床癥狀、體征、肺功能檢查選取患者。哮喘診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)符合GINA診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析患者的首發(fā)年齡、臨床特點(diǎn)。

1.2 治療方法 入院后立即給予氧療，保持氣道通暢，及時(shí)負(fù)壓吸痰，心電監(jiān)護(hù)。①控制呼吸道感染、茶堿解痙平喘、化痰、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等合理的綜合治療;②腎上腺皮質(zhì)激素予甲基強(qiáng)的松龍2～4 mg/(kg·d)，致病情穩(wěn)定后(一般為3 d)減至維持量40～80 mg/d;③支氣管舒張劑，同時(shí)應(yīng)用β2受體興奮劑及M受體阻滯劑，入院后即給予萬(wàn)托林聯(lián)合愛(ài)全樂(lè)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入;④機(jī)械通氣治療，在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，吸氣壓為8～20 cmH2O，由低到高;呼氣壓為4～6 cmH2O，給氧濃度30% ～35%。

2 結(jié)果

治療36例患者中有35例好轉(zhuǎn)出院，有效率97.2%，通氣時(shí)間12～4 d。其中有1例改用氣管插管機(jī)械通氣，臨床癥狀改善、血?dú)饣謴?fù)正常，但停機(jī)3 d后因心肺功能差，無(wú)力咳痰，窒息死亡。

3 討論

重癥哮喘的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高［2］。重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、黏液腺肥大、黏稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。分泌物的成分包括黏液、脫落的上皮細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、纖維蛋白原和其他血漿蛋白［3］。黏液的嵌頓、細(xì)胞浸潤(rùn)、支氣管黏膜和黏膜下水腫以及氣道平滑肌的收縮導(dǎo)致了氣道阻力在吸氣和呼氣時(shí)均大大增加。以上氣道的病理學(xué)改變也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)以及氧的彌散距離增大。在重癥哮喘患者常見(jiàn)中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。

重癥哮喘所致嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道阻力驟增，引起嚴(yán)重肺過(guò)度充氣，通氣不足，發(fā)生急性CO2潴留，嚴(yán)重呼吸性酸中毒和低氧血癥，面罩機(jī)械通氣操作迅速、簡(jiǎn)便，尤為正壓簡(jiǎn)易呼吸器更方便，可保證高濃度氧吸入，適合現(xiàn)場(chǎng)搶救。在診治重癥哮喘時(shí)應(yīng)盡可能找出哮喘加重的原因并設(shè)法解除，否則即使應(yīng)用了各種措施也難以奏效和維持長(zhǎng)久的緩解狀態(tài)。對(duì)于目前病情應(yīng)有全面正確的估計(jì)，特別要注意除外各種嚴(yán)重的合并癥。合理治療的原則是首先給予充分的基礎(chǔ)治療，必要時(shí)再采用特殊治療［4］。應(yīng)根據(jù)治療效果及時(shí)調(diào)整各項(xiàng)治療措施，并應(yīng)預(yù)見(jiàn)病程中可能出現(xiàn)的新問(wèn)題。力爭(zhēng)防患于未然。危重哮喘肺過(guò)度充氣，肺壓力－容積曲線處于高位平坦段，宜采用允許性高碳酸血癥性通氣策略，避免和減少容量傷和氣壓傷。開(kāi)始時(shí)隨患者呼吸頻率作小潮氣量通氣，手控?cái)D放呼吸囊，同時(shí)用定量或霧化β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥噴入呼吸囊以緩解支氣管痙攣。直至患者缺氧、CO2潴留和酸中毒改善，氣道壓力下降，呼吸變慢而深，再調(diào)換呼吸機(jī)進(jìn)行面罩機(jī)械通氣，則更為安全。適當(dāng)選用PEEP(3～5crnH2O)加PSV通氣模式，能對(duì)抗 PEEPi，減少吸氣肌負(fù)荷，提高人機(jī)配合，擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，減少對(duì)循環(huán)的影響。

當(dāng)患者出現(xiàn)張力性氣胸、痰栓阻塞或呼吸肌衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)診斷、及時(shí)處理，否則患者常因此而死亡。值得指出的是當(dāng)一名重度哮喘發(fā)作患者的哮喘音突然降低或消失，但其發(fā)紺和呼吸困難更為嚴(yán)重時(shí)，不能簡(jiǎn)單地誤認(rèn)為病情緩慢而應(yīng)考慮有合并上述并發(fā)癥的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)癥治療。如并發(fā)張力性氣胸的患者應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù);黏液痰栓阻塞氣道的患者可行支氣管肺泡灌洗術(shù);并發(fā)呼吸肌衰竭的患者應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，行機(jī)械通氣。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:69.

［2］任少華.重癥哮喘的臨床進(jìn)展.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2004，1(4):304.

［3］施毅，陳正堂.現(xiàn)代呼吸病治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.671-678.

［4］宋志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:358.

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