顧勇勁

急性膽囊炎患者腹腔鏡下膽囊切除術(shù)122例

顧勇勁

目的探討急性膽囊炎腹腔鏡的手術(shù)價(jià)值。方法應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎122例。結(jié)果因粘連、出血、膽管損傷中轉(zhuǎn)開腹4例，切口感染5例，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論掌握急性膽囊炎的手術(shù)適應(yīng)征，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)操作方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵，能有效地降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

腹腔鏡;膽襄切除術(shù);急性膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口小已逐漸取代傳統(tǒng)進(jìn)腹膽囊切除術(shù)，但由于腹腔鏡本身的局限性，急性膽囊炎時(shí)膽囊及膽囊三角區(qū)粘連、水腫解剖困難，易損傷膽總管，在施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)較困難，我院于2006年1月至2009年6月共施行急性膽囊炎LC 122例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組122例，男56例，女66例，年齡21～75歲之間，平均50.3歲。其中87例即往有急性膽囊炎發(fā)作史，均無黃疽，胰腺炎史。本組均為右上腹疼痛伴肩背部放射痛急診人院，病程從4 ～26 h，體溫36.7℃ ～38.59℃，術(shù)前B超提示膽囊腫大，膽囊壁增厚部分呈雙層狀，膽囊頸部均有結(jié)石嵌頓、總膽管未見明顯擴(kuò)張結(jié)石，肝功能:血膽紅素正常范圍，ALT～HAST輕度增高2l例。70例當(dāng)天急診手術(shù)，52例經(jīng)抗炎解痙治療5～7 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，常規(guī)建立氣腹(12～13 mm Hg)取頭高足低位向左傾斜15°，常規(guī)用四孔法行LC，其中26例大網(wǎng)膜粘連包裹膽囊，均經(jīng)電灼及鈍性剝離顯露膽囊，當(dāng)膽囊張力過高膽囊抓鉗不能抓持粘膽囊時(shí)先行穿刺減壓，膽囊三角區(qū)均有水腫增厚狀態(tài)，解剖結(jié)鉤不能直視分清，一般用電灼切開三角區(qū)漿膜層，切開沿著膽囊壺腹部走向，電灼在組織下潛行時(shí)要隱約能透過組織看見鉤頭，逐步小束切斷，有時(shí)三角區(qū)前部組織腫脹增厚并有纖維化不易辨別出血管時(shí)，可以提起壺腹向肝側(cè)翻起，從三角區(qū)后部分離，三角區(qū)后部大多水腫較輕且淺層多無血管。膽囊急性炎癥期膽囊管多水腫增厚，增粗如鈦夾不能一次夾閉，可用階梯式二次夾閉膽囊管。切除膽囊，沖洗膽囊床。如周圍組織炎癥明顯或膽囊床有少量滲血時(shí)，放置一腹引流管行腹腔引流，術(shù)后1～2 d拔除。

2 結(jié)果

本組122例中，l例因大網(wǎng)腹與膽囊及肝臟器官粘連包裹，不能分離而中轉(zhuǎn)開腹，2例在分離三角區(qū)時(shí)，動(dòng)脈出血而中轉(zhuǎn)開腹，l例因膽囊壺腹與膽總管粘連，在分離中撕裂肝總管而中罷開腹與膽總管粘連，在分離中撕裂肝總管而中轉(zhuǎn)開腹，余均順利完成手術(shù)。術(shù)后6～8 h下床活動(dòng)，12 h后進(jìn)流汁，其中有5例劍突下切口有感染，余均在術(shù)后3～4 d出院。

3 討論

如何選擇時(shí)機(jī)是降低中轉(zhuǎn)開腹率和嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)鍵［1］。膽囊炎急性發(fā)作72 h內(nèi)以急性水腫為主，其膽囊周圍粘連并非致密，尚有一定解剖層次，多能鈍性分離，膽囊三角區(qū)組尚無明顯纖維組織增生，分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管較易，此時(shí)手術(shù)能減少膽管及動(dòng)脈血管損傷。發(fā)作超過72 h，如結(jié)石嵌頓未緩解，炎癥未能有效控制，此時(shí)水腫開始吸收，纖維組織增生，膽囊及三角區(qū)漿肌層增厚，粘連加重，解剖層次不清，易造成損傷。本組4例中轉(zhuǎn)開腹均在此情治療。我們認(rèn)為經(jīng)過5～7 d的治療大部分嵌頓的結(jié)石都可松動(dòng)，炎癥水腫有明顯消退，可進(jìn)行LC手術(shù)。但臨床癥狀未完全消失，體溫未正常。膽囊區(qū)有明顯壓痛者要延長抗炎治療時(shí)間，必要時(shí)二期手術(shù)。

膽管和動(dòng)脈血管的損傷多發(fā)生在解剖Calot三角區(qū)時(shí)，特別是那些既往有多次急性發(fā)作病史的患者，解剖層次因炎性纖維化而消失，Calat三角區(qū)粘連，瘢痕增厚，呈“冰凍樣”。此時(shí)分離膽囊管從Calat外三角區(qū)外側(cè)開始分離，必要時(shí)捏起膽囊壺腹部向肝側(cè)，從Calot三角區(qū)后面進(jìn)行分離，因此處炎癥纖維化較輕，對(duì)“冰凍樣”三角區(qū)，不要刻意尋找膽囊動(dòng)脈，可在靠近膽囊壁處分層分離鉗夾切段。

當(dāng)膽囊周圍組織炎癥明顯。膽囊化膿，肝下間隙有滲液，或膽囊床滲血，膽囊管夾閉不理想時(shí)，肝下放置一腹腔引流管是必要的，術(shù)后保持引流通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)和量，這是預(yù)防腹腔積液、感染、膽汁漏的重要措施［2］。還可在并發(fā)癥保守治療過程中動(dòng)態(tài)觀察作為判定療效的依據(jù)。一般引流液在24 h后就停止了，本組一般在24～48 h拔除引流管，特殊情況可多置幾天。

急性膽囊炎因膽囊壁多有化膿性病變，組織增厚，且都伴有膽囊結(jié)石，在取出膽囊時(shí)有一定困難，并可能污染劍突下切口。本組病例多適當(dāng)擴(kuò)大切口，術(shù)中用雙氧水沖洗切口，可預(yù)防感染。但本組中仍有4例劍突下切口感染，都經(jīng)數(shù)天換藥后出院。

［1］郭振武.膽道外科疑難危重癥學(xué)，天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

［2］葉世進(jìn).LC術(shù)中的疑難問題及對(duì)策的再探討.腹腔鏡外科雜志，2001，6(1):57.

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