楊茂領(lǐng)

治療股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折臨床分析

楊茂領(lǐng)

目的探討股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折的治療方法。方法回顧分析50例股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板內(nèi)固定治療的臨床資料。結(jié)果所有患者骨折均在6～15個(gè)月內(nèi)愈合，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)27例，良15例，可6例，差2例，優(yōu)良率達(dá)84%。結(jié)論骨折復(fù)位后一期植骨，用股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板內(nèi)固定，是治療股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折的較理想方法。

股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折;遠(yuǎn)端髁支撐鋼板;內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是高能量暴力所造成的嚴(yán)重?fù)p傷，具有骨折不穩(wěn)定，易累及關(guān)節(jié)面、并發(fā)癥多、致殘率高等特點(diǎn)，是難以治療的骨折之一［1］。2008年1月至2010年2月收治股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折患者50例，應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板內(nèi)固定治療并一期植骨，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女11例;年齡25～64歲，受傷到手術(shù)時(shí)間4 h～21 d。左側(cè)29例，右側(cè)21例。受傷原因:交通傷35例，高處墜落傷10例，摔傷5例。閉合性骨折40例，開(kāi)放骨折10例;新鮮性骨折45例，陳舊性骨折5例。

1.2 治療方法 外側(cè)入路顯露股骨髁部及髁上各骨折片，先整復(fù)關(guān)節(jié)面以達(dá)到解剖復(fù)位，以多枚克氏針臨時(shí)固定，留出置放鋼板的位置。不影響放置鋼板的情況下可先直接用加壓螺釘固定大骨塊，不必取出，初步使髁間粉碎骨折變成髁上骨折，再逐步復(fù)位股骨髁上各骨折塊。充分利用大骨折塊做解剖標(biāo)志，盡量恢復(fù)骨皮質(zhì)連續(xù)以保持股骨體長(zhǎng)度，將髁部與骨干復(fù)位，于外側(cè)安置股骨髁支撐鋼板。在髁部鉆孔測(cè)深后擰入適宜長(zhǎng)度的骨松質(zhì)加壓螺釘，在骨干部位擰入皮質(zhì)螺釘。在骨缺損處留出1～2枚螺孔，從髂骨取骨植骨，待植骨后再將螺釘擰入植骨塊上。仔細(xì)修復(fù)髕上滑囊等軟組織，常規(guī)放置閉式負(fù)壓引流，48 h后拔除。術(shù)后1 d即行患肢股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉及踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，3 d后行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉，常規(guī)術(shù)前1 d及術(shù)后7 d應(yīng)用抗生素。

1.3 療效評(píng)價(jià) 骨折按Kolment的治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直屈曲＞120°，無(wú)疼痛;良:膝 關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲活動(dòng)90°～120°，無(wú)或偶有輕微疼痛;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞60°，常有輕微疼痛;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均獲隨防6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。切口均I期愈合，術(shù)后14個(gè)月攝X線片，骨折均愈合。優(yōu)27例，良15例，可6例，差2例，優(yōu)良率達(dá)84%。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端的解剖是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)移行部，其髓腔逐漸增寬，骨皮質(zhì)漸薄，以骨松質(zhì)為主，滋養(yǎng)孔多，血供豐富骨折生長(zhǎng)快，骨折不愈合率低。但在遭受到高能量暴力作用后在皮質(zhì)、松質(zhì)骨移行區(qū)易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，骨片大小不等。由于松質(zhì)骨壓縮及開(kāi)放骨折骨丟失而造成嚴(yán)重骨質(zhì)缺損，需手術(shù)大量植骨。部分且由于嚴(yán)重粉碎，骨折線累及關(guān)節(jié)面，造成關(guān)節(jié)面的不平整，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)股骨長(zhǎng)度與力線、保持關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉。對(duì)于遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折，非手術(shù)治療難以達(dá)到理想的復(fù)位與固定效果，同時(shí)也難以行早期功能鍛煉，造成伸膝裝置黏連，致使膝關(guān)節(jié)功能障礙。手術(shù)的主要目的是清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面及正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，盡可能恢復(fù)下肢長(zhǎng)度。而對(duì)于C3型及A3型骨折，髁上碎骨片較多者，保證股骨遠(yuǎn)端基本形態(tài)及力線即可，不應(yīng)以破壞碎骨片的血供為代價(jià)而強(qiáng)求解剖復(fù)位［2］。股骨髁部為松質(zhì)骨，骨折時(shí)常致塌陷壓縮。對(duì)開(kāi)放骨折往往有骨丟失，對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折則骨片大小不等，均不利于骨片完全填回原處等，從而造成骨缺損，尤其骨折端復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨缺損后可遺留空隙，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定斷裂和骨折不愈合等并發(fā)癥。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率，需行植骨填充。自體髂骨植入具有骨誘導(dǎo)和傳導(dǎo)作用，可促進(jìn)骨折愈合，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，同時(shí)也減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)為股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板固定前先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定，注意克氏針或螺釘不應(yīng)妨礙股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板的放置;螺釘?shù)奈恢靡獪?zhǔn)確，否則股骨遠(yuǎn)端髁支撐鋼板與骨面接觸不緊密，影響固定強(qiáng)度;對(duì)骨折處因骨折塊的丟失或松質(zhì)骨的壓縮造成的骨缺損必須植骨，特別是內(nèi)側(cè)。對(duì)開(kāi)放性出血多及軟組織損傷較重者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。

良好的骨折復(fù)位和牢靠的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的基礎(chǔ)，早期可采用CPM機(jī)鍛煉，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，使膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善恢復(fù)。

［1］Schandelmaier P，Partenheimer A，Koenemann B，et al.Distal femoral fractures and LISS stabilizatio.Injury，2001，32:55-63.

［2］王治，查振剛，林宏生，等.AO解剖型支持鋼板治療37例股骨下端復(fù)雜骨折.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2004，25(2):217-218.

476200 河南省柘城縣人民醫(yī)院骨科