武彥莉

1 病例1

1.1 一般資料 例1，男58歲，糖尿病病史約10年，2年前出現(xiàn)雙眼視物模糊并雙下肢麻木，曾到眼科檢查示視網(wǎng)膜病變，1年前出現(xiàn)左足跖趾關(guān)節(jié)下方胼胝體形成，2個月前胼胝體脫落，感染，潰瘍，在家自己給予沖洗，換藥2月余，潰瘍逐漸擴(kuò)大，患足紅腫，膿性分泌物多來醫(yī)院就診。查體:左足紅腫，左足跖趾關(guān)節(jié)下方一5×6 cm2潰瘍面，深達(dá)肌腱。拍X

線光片示趾骨受侵蝕，測隨機(jī)血糖為21.2 mmol/L。下肢動脈彩超示:無明顯狹窄，血流通暢。

1.2 治療 給予徹底清創(chuàng)(清創(chuàng)時患足無疼痛)，開始膿性分泌物多，每日應(yīng)用雙氧水、生理鹽水沖洗，全身應(yīng)用抗菌素抗感染治療，應(yīng)用胰島素控制血糖，同時應(yīng)用丁咯地爾、復(fù)方丹參針擴(kuò)張血管，改善循環(huán)等治療，潰瘍面新生肉芽生長良好，約20 d，僅剩直徑為1 cm深約1.5 cm小潰瘍，傷口清潔，

無膿性分泌物滲出，不再沖洗，僅局部消毒，隔日或隔兩日換藥1次，又住院10 d余，潰瘍完全愈合出院。

1.3 體會 本例患者屬神經(jīng)源性潰瘍，患足下肢動脈無狹窄，血供好，經(jīng)過抗感染，胰島素控制血糖，擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，徹底清創(chuàng)，及時換藥，1月后痊愈出院。血供好差是糖尿病足愈合的關(guān)鍵。無膿性分泌物時，不應(yīng)用雙氧水沖洗，并減少換藥次數(shù)，利于肉芽生長，潰瘍愈合。

2 病例2

2.1 一般資料 例2，男68歲，糖尿病病史8年，右足下垂時皮膚紫紺，負(fù)重時疼痛2月，入院查體:患者精神好，一般情況可以，雙下肢無水腫，左側(cè)足背動脈搏動減弱，右側(cè)足背動脈搏動消失，右足第2、3趾皮膚發(fā)黑，肌肉萎縮，第2趾指甲脫落。測隨機(jī)血糖8.6 mmol/L。給予胰島素控制血糖，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)治療，局部消毒預(yù)防感染等治療2周，癥狀無改善，第3趾皮膚也出現(xiàn)發(fā)黑。轉(zhuǎn)河南中醫(yī)學(xué)院一附院給予中西醫(yī)結(jié)合治療4月(家屬訴，具體不詳)，

仍無明顯改善。轉(zhuǎn)北京協(xié)和醫(yī)院就診，在該院作下肢血管造影示右下肢多支、多處動脈狹窄，無法行介入治療，建議行截肢術(shù)，為方便家人護(hù)理，轉(zhuǎn)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院行右大腿截肢術(shù)，術(shù)后切口愈合良好。術(shù)后1年，左足再次出現(xiàn)下垂時皮膚紫紺，負(fù)重時疼痛，抬高后緩解，在我科住院治療10 d，效果不明顯，轉(zhuǎn)天津某醫(yī)院就診(其女兒在天津工作)。

2.2 體會 糖尿病并發(fā)下肢動脈狹窄程度的程度，是決定治療效果的關(guān)鍵，如果多支、多處血管狹窄，只能行較高平面截肢。

3 病例3

3.1 一般資料 例3，男60歲，“左足潰爛1周”為代訴入院?；颊?年前雙眼視物模糊，幾乎失明，未診治，走路時左足疼痛2月(單身，無人檢查足部)，其弟發(fā)現(xiàn)其左足腫脹，不能穿鞋1周到醫(yī)院就診。查體:左足紅腫，足底一深潰瘍面，有較多膿性分泌物滲出，與足背、第1-2趾間有瘺道相通，有膿性分泌物流出。測隨機(jī)血糖21.3 mmol/L。診斷為糖尿病足。作下肢動脈彩超示下肢動脈血管無明顯狹窄，血流通暢。

3.2 治療 給予胰島素控制血糖，依據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，聯(lián)合應(yīng)用抗菌素抗感染治療。清創(chuàng)，雙氧水、生理鹽水沖洗，留置引流條，充分引流分泌物，每日換藥。同時應(yīng)用丁咯地爾，紅花針，擴(kuò)張血供，改善微循環(huán)等綜合治療。15 d后患足腫脹消退，無膿性分泌物。不再應(yīng)用雙氧水沖洗，給予局部消毒，隔日換藥。20 d后足底潰瘍愈合，只剩足背與第1、2趾間深約3 cm瘺道未愈合，家屬要求出院，轉(zhuǎn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院鞏固治療。

3.3 體會 該患者雙眼視物不清，對自己的病不夠重視，到醫(yī)院就診時病已經(jīng)很嚴(yán)重了。該患者由于患足血供好，綜合治療后預(yù)后較好，一般1～2月可以痊愈。

4 病例4

4.1 一般資料 例4，女70歲，發(fā)現(xiàn)血糖高6年，右足潰瘍10 d入院。6年前因患“腦血管”病到醫(yī)院就診，化驗(yàn)血糖高，發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。腦血管病遺留患者肢體活動障礙及語言不流利，大腦反應(yīng)遲鈍，記憶力差。10 d前患者訴右足疼痛，家屬檢查后發(fā)現(xiàn)右足潰瘍，在村診所給予換藥及抗感染治療，癥狀逐漸加重來診。入院查體:患足紅腫，右足底一深潰瘍，潰瘍達(dá)足背及第2、3、4趾，有較多膿性分泌物。測隨機(jī)血糖20.8 mmol/L。下肢動脈彩超示腘動脈以下血管狹窄，血流緩慢。

4.2 治療 給予應(yīng)用胰島素控制血糖，擴(kuò)血管，抗感染，清創(chuàng)，換藥等治療10 d，患足紅腫減輕，膿性分泌物仍較多，無新生肉芽生長，請骨科會診后，建議血糖控制良好后行截肢術(shù)?？崭寡强刂圃?～6 mmol/L，轉(zhuǎn)骨科行右大腿截肢術(shù)。術(shù)后患者精神很差，不能進(jìn)食，貧血，低蛋白血癥，患者出現(xiàn)淺昏迷，告病危。由于骨科醫(yī)生不敢應(yīng)用葡萄糖，患者不能進(jìn)食，曾出現(xiàn)低血糖，后又轉(zhuǎn)我科治療。給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給，每日皮下注射長效胰島素控制血糖。由于低蛋白血癥(家屬經(jīng)濟(jì)困難，拒絕輸白蛋白)，切口水腫，滲出多，給予每日換藥，全身應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，輸血糾正貧血等綜合治療?；颊呔裰饾u好轉(zhuǎn)，切口逐漸愈合，術(shù)后近1月拆線，出院。后家屬訴，出院后患者搔抓，一線結(jié)處再次裂開，一直有分泌物滲出，家屬在家換藥。

4.3 體會 老年患者，有腦血管病史，頭腦不清晰，不能及時發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)現(xiàn)后家屬未重視，到醫(yī)院就診時病情已很重。由于下肢動脈狹窄，潰瘍不愈合，行截肢術(shù)，術(shù)后患者精神差，不能進(jìn)食，低蛋白血癥，貧血，營養(yǎng)差，切口不愈合，給予鼻飼，保證營養(yǎng)供給后切口才逐漸愈合，延長了住院時間。故老年患者截肢術(shù)后營養(yǎng)供給非常重要。

5 討論

糖尿病足潰瘍是導(dǎo)致截肢的主要原因，降低足潰瘍的發(fā)生和及時、科學(xué)地處理足潰瘍，是降低糖尿病截肢的重要手段［1-2］。

5.1 糖尿病足常見于老年患者，老年患者由于視力減退、彎腰困難、周圍感覺差以及血液循環(huán)差，進(jìn)行足的檢查和保護(hù)能力差，容易受到傷害，臨床上對于病程長，文化程度低，有多種并發(fā)癥和多種疾病的患者，要關(guān)注他們的足部保護(hù)。

5.2 糖尿病足的處理離不開整體的有效治療。高血糖的有效控制和胰島素的應(yīng)用、降壓、戒煙等十分重要。部分神經(jīng)性潰瘍的患者還需要降低足局部壓力。對于有低蛋白血癥和下肢水腫的患者，必須加強(qiáng)支持療法和糾正水腫。

5.3 有足潰瘍或局限性壞疽的患者，判斷是否需要截肢非常重要。截肢必然改變足的壓力分布，降低患者的生活質(zhì)量，也增加對側(cè)下肢發(fā)生潰瘍甚至再截肢的風(fēng)險。保守治療則有可能失敗而截肢，甚至增高截肢平面，增加患者的醫(yī)療花費(fèi)，也易引起醫(yī)患矛盾。截肢率隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加，如潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍。感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。下肢供血狀態(tài)是決定能否保住足的一個重要的條件。

5.4 對于神經(jīng)性潰瘍，清創(chuàng)可積極些。缺血性潰瘍的清創(chuàng)則需要采取“蠶食狀”的方法。因?yàn)楸砻飨緞┮种粕掀ぜ?xì)胞的生長，在創(chuàng)面的處理上不主張采用碘消毒傷口表面，膿性分泌物少時不應(yīng)用雙氧水沖洗。不主張局部使用抗生素因?yàn)榀熜Р患眩瑫r容易引起耐藥性。對于周圍供血尚好的足潰瘍治療，徹底清創(chuàng)是保證創(chuàng)面愈合的基本手段。

5.5 糖尿病足潰瘍愈合緩慢。根據(jù)文獻(xiàn)報道，神經(jīng)性潰瘍的傷口平均愈合速度為0.045 mm/d，平均愈合天數(shù)為78 d;而神經(jīng)-缺血性潰瘍的傷口愈合速度為0.019 mm/d，平均愈合天數(shù)為123 d。在第1～10周愈合速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于10周以后。對于傷口愈合，引起潰瘍的原因比傷口大小要重要得多。一般認(rèn)為在治療的前4周內(nèi)決定了潰瘍最終愈合的速度。治療糖尿病足潰瘍時需要預(yù)先估計(jì)傷口愈合的難度，以取得患者的合作和理解。

5.6 對足病的處理風(fēng)險較高。進(jìn)行傷口處理前需要讓患者填寫知情同意書，以獲得患者和家屬最大的配合，也減少醫(yī)療糾紛。因此，在交代治療的成功可能性時必須說明存在的危險。

［1］王玉珍，許樟榮，蘭穎，等.糖尿病足潰瘍處理的臨床體會.中華糖尿病雜志，2007，4，248.

［2］許樟榮.重視糖尿病足臨床研究中存在的問題.中華糖尿病雜志，2004，12，309.