張少華 姜鵬 魯薇

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療保障體系的逐步完善，人們對合理用藥的追求日益增強，為確?；颊叩闹委煼桨赴踩?、有效、經(jīng)濟，臨床治療越來越需要藥師的參與。2002年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》明確指出“要逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定臨床藥師的任職資格和主要職責。我院作為三級甲等醫(yī)院，早在90年代初就已經(jīng)開展臨床藥學工作，藥師深入臨床，直接服務于臨床，有效的推動了臨床藥學工作的開展?，F(xiàn)就臨床藥師參與臨床治療過程中的典型藥歷及工作體會介紹如下。

1 典型藥歷分析

1.1 合理選用抗菌藥，提高抗菌療效 對內(nèi)分泌科醫(yī)生而言，抗菌藥物的使用并不頻繁，面對紛雜的抗菌藥物，如何選擇、怎樣使用就成為一個難題。藥師深入臨床后首先從規(guī)范抗菌藥的使用人手，從藥物選擇到用藥劑量、用藥間隔、藥敏等，強調(diào)過度使用抗菌藥的嚴重后果，提高醫(yī)生合理使用抗菌藥的自覺性。

例1:76歲老年女性患者，糖尿病史4個月，因急性胃腸炎，膽囊炎，膽結(jié)石入院。醫(yī)生予以頭孢噻肟2.0 g，ivd，qd抗炎。頭孢類抗菌藥為時間依賴性抗菌藥物，無明顯的抗菌后效應，治療目的是給藥過程中有較長一段時間內(nèi)抗菌藥濃度超過最小抑菌濃度，宜采用持續(xù)靜注的給藥或多次給藥方案，這樣，在提高療效的同時，也可以預防細菌耐藥性的產(chǎn)生［1］。藥師建議改為Bid使用。

1.2 評估患者肝、腎功能，根據(jù)其生理狀態(tài)選藥 很多藥物都要通過肝臟代謝再由腎臟等排泄，如果肝、腎臟功能不全不僅會直接影響藥物的療效并引起不良反應，同時，這些藥物還可能加重肝、腎等臟器的負擔，產(chǎn)生肝腎毒性。醫(yī)生在藥物種類、劑量等的選擇方面，往往忽略肝腎功能的影響，藥師正好彌補這一不足，提高了用藥的安全性。

例3:57歲男性患者，體重48 kg，明確診斷糖尿病史20年，因糖尿病伴感染、糖尿病腎病入院。生化提示:肌酐245umol/L，尿酸 531.3umol/L，尿素氮 16.1mmol/L，尿常規(guī)示:蛋白3+;尿微量白蛋白 314 mg/d，24 h尿蛋白1.89 g。全胸片:右下肺感染，兩側(cè)包裹性積液。醫(yī)生予以頭孢他啶2.0 g，ivd，Bid抗炎。藥師建議減量，因為該藥主要經(jīng)過腎臟排泄，經(jīng)計算，該患者的CCr為19.88 ml/min，如果使用該藥物需減量或延長給藥時間［2］，否則會使該藥物在體內(nèi)蓄積，引起一系列不良反應的發(fā)生。

1.3 提高聯(lián)合用藥的療效，減少配伍藥物的不良相互作用

臨床經(jīng)常聯(lián)合用藥來獲得預期的治療效果。在聯(lián)合用藥的過程中應充分重視藥理學、藥劑學、藥動學和藥效學方面的相互作用，將其療效最大程度發(fā)揮而不良反應降到最低限度。

例4:74歲女性患者，糖尿病10年，近日出現(xiàn)頭昏伴雙下肢乏力，口角向右側(cè)歪斜，伴口齒不清入院。頭顱CT提示:多發(fā)性腦梗，腦白質(zhì)缺血性改變。醫(yī)生予以丹參0.4 g，ivd，qd;拜阿司匹林0.1g，po，qd活血化瘀，改善微循環(huán)治療。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，丹參也具有抑制血小板聚集、抗凝、降低血黏稠度的作用，兩者合用，易導致出血，藥師建議減小劑量，定期監(jiān)測凝血四項。

例5:59歲女性患者，因淺表性胃炎伴出血糜爛入院。醫(yī)生予以硫糖鋁 1 g，po，tid;雷尼替丁 0.15 g，po，Bid。硫糖鋁為胃黏膜保護劑，在酸性條件下發(fā)揮作用，不能與抗酸藥、抑制胃酸分泌藥合用;而雷尼替丁是H2受體阻斷劑，能夠抑制胃酸分泌，兩藥合用會減弱硫糖鋁的效果，藥師建議，雷尼替丁應在硫糖鋁服后1 h給予。

2 參與臨床治療體會

2.1 做好充分準備工作 臨床藥師作為臨床和藥學的紐帶，應同時具備兩方面的知識。開展臨床藥學前首先要熟悉內(nèi)分泌科各種常見病的治療原則和方法。其次，掌握常見疾病的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，對藥物說明書要有詳細的了解。比如口服降糖藥的用藥時間，代謝途徑，不良反應;胰島素制劑的新功用等，藥師要會根據(jù)自己掌握的知識及時準確的做出判斷。再者，要熟悉藥物之間的配伍禁忌，以及能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題及不良反應的發(fā)生。

2.2 端正態(tài)度，虛心學習 由于國內(nèi)臨床藥師工作起步較晚，發(fā)展較慢，加上臨床藥師自身的素質(zhì)還沒有達到一個較高的水平，所以，臨床醫(yī)生并沒有切身感受到藥師的作用;相反，可能由于一些社會經(jīng)濟因素的影響，醫(yī)生認為藥師的存在是對其工作的干預，心理上存在排斥。因此，藥師在參與臨床工作時頗感尷尬。這樣就需要我們藥師在進入臨床前，首先要端正態(tài)度，認清自己的位置，虛心向臨床醫(yī)生學習，盡可能的為臨床提供服務，努力尋找切入點，讓醫(yī)生切身感覺到藥師參與臨床診療工作的重要性。例如，內(nèi)分泌科糖尿病患者比較多，多數(shù)患者對胰島素存在恐懼心理，認為一旦使用胰島素，就要終身使用，會影響生活質(zhì)量;而醫(yī)生的工作量較大，可能不能及時與患者溝通，這就導致患者用藥的依從性較差，嚴重影響治療效果。針對這一點，臨床藥師在醫(yī)學查房之后，有針對性的對一些患者進行糖尿病知識宣教，給他們講解糖尿病的相關知識，指導他們合理用藥，這樣，既增加了患者的依從性，減輕了醫(yī)生的工作量;又充分展示了自己，讓醫(yī)生患者認識到我們的工作，增加我們的友好度。

2.3 轉(zhuǎn)換角色，轉(zhuǎn)變思維 傳統(tǒng)的藥學教育局限在以“藥”為中心的藥動學、藥效學、藥物的不良反應以及藥物間的相互作用。藥師們常常躲在“幕后”，按照藥物的分類去工作，與患者、醫(yī)生、護士溝通甚少，臨床藥師進入臨床遇到的第一個問題就是如何適應臨床工作，為醫(yī)患雙方服務，這需要臨床藥師轉(zhuǎn)換以往的思維方式，在全面掌握病情、患者和藥物基礎上制定藥物治療方案，監(jiān)測療效和不良反應，分析療效不佳的原因以及提高療效的方法。如果說傳統(tǒng)的藥學工作模式是橫向思維的話，那么當我們面對患者時，針對某一患者提出具體用藥意見時，則是縱向思維。橫向思維與縱向思維的轉(zhuǎn)換需要臨床實踐和經(jīng)驗積累，這是一個不斷總結(jié)的過程。

2.4 發(fā)揮優(yōu)勢，提供服務 臨床醫(yī)生在?？朴盟幏矫嫠捷^高，其他方面相對不足，隨著醫(yī)護人員對臨床藥師工作的認可，我們開始發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極提供藥學服務。除了面向患者，指導患者正確用藥之外，為醫(yī)護人員提供合理用藥信息也是我們藥學服務的內(nèi)容之一。例如，0.3%的左氧氟沙星、氟羅沙星葡萄糖注射液等需要避光使用，而在臨床使用的時候，護士往往把外面的黑色袋子去掉，我們發(fā)現(xiàn)后及時與護士溝通，建議他們避光保存和使用。

2.5 及時準確編寫藥歷 藥歷已成為臨床藥師開展藥學服務的必備資料［3］，內(nèi)容包括:患者一般情況、既往病史、用藥史、現(xiàn)病史、主要用藥記錄(藥品不良反應情況)、及相關檢驗記錄、用藥建議等。臨床藥師將重癥患者、典型病例的藥物治療過程加以記錄、分析和總結(jié)，在此過程，藥師可以通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，學習新知識，從而可為日后的合理用藥作積累。臨床藥師還可以通過藥歷追蹤記錄，系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)許多藥物使用的不合理現(xiàn)象，如藥物相互作用、藥品不良反應、抗生素的不合理使用等。這也是臨床藥師日后參與確定患者用藥方案的一個重要參考依據(jù)。

2.6 宣傳藥品不良反應知識 藥品不良反應監(jiān)測也是臨床藥師深入臨床的重要工作內(nèi)容。藥品不良反應監(jiān)測的最終目的，是為了確保人們用藥的有效、安全、經(jīng)濟［4］。臨床上有些醫(yī)師和護士對藥品不良反應缺乏正確的認識，認為上報工作與自己無關，甚至不愿意上報可疑藥品不良反應，擔心會引起醫(yī)療糾紛。臨床藥師在這方面可加強與醫(yī)護人員的溝通，向他們宣傳藥品不良反應有關的知識。此外，藥師在臨床發(fā)現(xiàn)不良反應，可以為醫(yī)生提供新思路，例如，1名糖尿病患者由于對使用胰島素產(chǎn)生恐懼心理，情緒不佳、焦慮，失眠，醫(yī)生給予阿普唑侖0.4 mg，qN，患者出現(xiàn)頭昏癥狀，藥師協(xié)助判斷為藥品不良反應，經(jīng)及時停藥對癥處理，并通過互聯(lián)網(wǎng)上報了該藥品不良反應。藥師同時幫助臨床對發(fā)生藥品不良反應的患者調(diào)整用藥和進行相應的處理，并及時向臨床反饋藥品不良反應的有關信息，以提高臨床藥物治療的安全性。

2.7 學習臨床醫(yī)學知識 臨床藥師通過直接接觸臨床，與患者面對面零距離溝通，從而對臨床有更直接的感性認識，并可進一步結(jié)合理論知識，升華為理性認識。每次主任查房都會對具體病例詳細講解，這是藥師了解臨床診斷和治療方案的好機會。在臨床，面對千變?nèi)f化的病情，醫(yī)師會采取不同的措施，針對每例患者采取相應的對策，這在書本上是學不到的。例如，以往總認為2型糖尿病患者在口服藥不理想的情況下才使用胰島素，但現(xiàn)在臨床上卻提倡2型糖尿病患者初期及早使用胰島素強化治療，目前對諾和銳30的使用又出現(xiàn)新的進展，午餐前加用小劑量諾和銳30比早晚餐前使用效果更好［5］，等等。這些新的藥物使用知識是藥師靠理論知識想象不到的。只有深入臨床，讓藥師增加臨床醫(yī)學知識，更好地與醫(yī)師、患者進行交流，才能開闊視野，發(fā)現(xiàn)更多更適合臨床需求的藥物治療方法。

3 結(jié)語

目前，我院藥師通過深入臨床，一方面，加大宣教力度，使患者獲得更多的藥物信息，協(xié)助臨床治療，消除患者對不良反應的恐懼心理，緩和醫(yī)患關系;另一方面，主動與醫(yī)生共同討論和分析患者病情及診療方案，實現(xiàn)醫(yī)藥聯(lián)合，大大縮短了醫(yī)生和藥師之間的距離，改善了醫(yī)藥護之間的關系，促進了學科之間的交流，逐步完成由藥師向臨床藥師的過渡。然而讓臨床合理用藥達到一個更高的層次，還是一個長期的過程，這需要臨床藥師不斷更新自身的專業(yè)知識，并在實踐中積累經(jīng)驗，藥學服務工作才能日趨成熟和完善。

［1］李運景，邢潔，陳文娟.時間依賴性抗菌藥與濃度依賴性抗菌藥物給藥方案的優(yōu)化.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2(24):72-73.

［2］汪復，張嬰元.抗菌藥物臨床應用指南.人民衛(wèi)生出版社，2008:26.

［3］朱珠，叢駱駝，李大魁，等.臨床藥師的必備資料-藥歷.中國藥學雜志，2001，36(10):706.

［4］雷莉，黃鳳莉.臨床藥師與藥物不良反應引發(fā)的藥患糾紛.中國藥師，2006，9(4):371.

［5］Garber AJ，Wahlen J，Wahl T，et al.Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-，twice-，or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30(The 1-2-3 study).Diabetes Obes Metab，2006，8(1):58-66.