陸生林

退變性腰椎滑脫(DLS)是指由于退行性變使椎體失穩(wěn)，以致上位椎體在下位椎體上方向前移位，但椎弓完整無峽部崩裂，又稱為“假性腰椎滑脫”。退變性滑脫的病變基礎(chǔ)是椎間盤，在其退變的基礎(chǔ)上，脊椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及其韌帶發(fā)生相關(guān)的變化，出現(xiàn)椎間盤塌陷、腰椎的失穩(wěn)與滑動、神經(jīng)根的壓迫，從而產(chǎn)生各階段的臨床癥狀。那些最初無神經(jīng)功能損害，癥狀不隨時間變化而加重的病例可以保守治療［1］，而經(jīng)保守治療癥狀加重或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀的病例則需要手術(shù)治療。

1 手術(shù)指征

Herkowitz等［2］認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)證為:①經(jīng)保守治療(至少3個月)無明顯改善的持續(xù)性的腰腿痛或神經(jīng)源性跛行，生活質(zhì)量明顯減低;②進(jìn)展性的神經(jīng)功能受損;③出現(xiàn)馬尾神經(jīng)(膀胱和直腸)癥狀。賈連順等［3］認(rèn)為經(jīng)非手術(shù)治療無效，且有持續(xù)性嚴(yán)重腰痛和根性痛，在非手術(shù)治療期間滑脫迅速加劇應(yīng)予以手術(shù)。

2 手術(shù)方式

2.1 單純減壓方式 只行減壓，對于退變性椎管狹窄有一定作用，但遠(yuǎn)期效果比融合組差。Johnsson等［4］報道了單純椎板切除減壓不融合的45例患者，其中包括退變性腰椎滑脫20例，椎管狹窄患者25例，術(shù)后發(fā)生滑移18例，13(65%)例屬于腰椎滑脫組，僅5例(20%)屬于椎管狹窄組，療效不好的都是滑脫加重的患者。Herron等［5］報道24例行椎板切除的患者術(shù)后均滑脫至少10%，其中20例效果良好，3例療效尚可，1例效果差，這些患者在屈伸位片上滑脫椎體活動度僅2 mm?？烧J(rèn)為只有運(yùn)動節(jié)段有遲發(fā)穩(wěn)定趨勢的退變性腰椎滑脫才適合此種手術(shù)方式。

2.2 減壓融合方式 20世紀(jì)80年代中期起，融合成為研究的焦點(diǎn)。Herkowitz等［2］報道單平面的退變性腰椎滑脫的前瞻性研究，融合組有更好的預(yù)后，隨訪(平均3年)發(fā)現(xiàn)更少有滑移發(fā)生。Schnake等［6］通過研究認(rèn)為減壓并融合可以提高退變性腰椎滑脫并椎管狹窄的療效，因融合可防止滑脫加重，減少骨的重新塑形，避免了復(fù)發(fā)性椎管狹窄。例行椎板切除的患者均滑脫至少，其中，例療效良好，

3 融合方式

3.1 后外側(cè)融合(PLF) 后外側(cè)融合是常見的治療退變性腰椎滑脫的融合方式，要點(diǎn)為橫突間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨。其操作簡便，可同時行減壓手術(shù)，植骨部位距腰椎屈曲活動軸較近，周圍血運(yùn)豐富，利于骨愈合。缺點(diǎn)為融合強(qiáng)度小。Tajima等［7］認(rèn)為后外側(cè)融合是傳統(tǒng)脊柱融合方法，盡管在腰骶段經(jīng)常發(fā)生融合失敗，但是還是有較好的近期及遠(yuǎn)期效果。有學(xué)者認(rèn)為椎間隙前方高度未丟失，無椎間盤突出，可以行后外側(cè)融合。

3.2 后路椎間融合(PLIF) 由于椎體和椎間盤承受了腰椎大部分載荷，椎體間融合將使腰椎獲得更高的穩(wěn)定性，同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床。后路椎間融合優(yōu)勢是僅從單一入路即可完成各種角度植骨，減少了手術(shù)時間和經(jīng)腹的并發(fā)癥。一般常用載有自體髂骨的椎間融合器如Cage、BAK等進(jìn)行融合，但常伴發(fā)植骨塊的脫出、骶骨骨折或神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3.3 前路椎間融合(ALIF) 該手術(shù)包括完全前路椎間盤切除術(shù)及融合滑脫椎體，常規(guī)需用Cage，可分為傳統(tǒng)的腹膜外切開入路及微創(chuàng)腹膜外入路。Satomi等［8］比較了27例行ALIF和14例行后路減壓的病例，療效滿意率分別是77%和56%，他們推薦在退變性腰椎滑脫的早期階段行ALIF。這時因椎管狹窄主要由于下關(guān)節(jié)突向前滑移，可通過撐開椎間隙間接復(fù)位。在滑脫晚期，下位椎體上關(guān)節(jié)突骨贅形成占據(jù)椎管容積，造成神經(jīng)壓迫，應(yīng)行后路減壓。

3.4 經(jīng)椎間孔椎間融合(TILF) 其本質(zhì)是在PLIF的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過一側(cè)的椎間孔進(jìn)入間隙，該手術(shù)僅切除一側(cè)椎體上下關(guān)節(jié)突，保留了對側(cè)關(guān)節(jié)面及椎弓，對脊柱穩(wěn)定性不大;神經(jīng)根和硬膜的損傷率低;避免了PLIF方法所引起的雙側(cè)瘢痕，為以后翻修手術(shù)提供了良好的機(jī)體環(huán)境。Lowe等［9］報道了40例患者，因退行性椎間盤疾病行單側(cè)經(jīng)椎間孔融合雙側(cè)椎弓根螺釘固定，X線顯示90%的患者牢固融合，術(shù)后3年隨訪，在緩解疼痛和恢復(fù)日?；顒臃矫?，療效滿意率為85%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 是否使用內(nèi)固定的爭議

內(nèi)固定可以使滑脫復(fù)位并且獲得間接神經(jīng)減壓，但是否有助于提高臨床療效尚存疑問，國內(nèi)外許多文獻(xiàn)報道了使用內(nèi)固定可以提高融合率，而且更好的維持脊柱矢狀面的平衡，并且在神經(jīng)癥狀和功能的改善方面與無內(nèi)固定組相比均獲得較高的比率。但類似報道缺乏前瞻性的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

Phillips［10］認(rèn)為內(nèi)固定融合不必要，使用或不使用內(nèi)固定在近來很多回顧性研究中得出了相似的結(jié)論，使用內(nèi)固定增加了并發(fā)癥及再手術(shù)率，增加醫(yī)療費(fèi)用，可發(fā)生臨近的不融合節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險。

丁文元等［11］做了一項(xiàng)回顧性的對照研究，根據(jù)是否行內(nèi)固定將患者分為兩組，結(jié)論證實(shí):使用內(nèi)固定組融合率比無內(nèi)固定組更高，但兩組在臨床療效上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。作者認(rèn)為退變性滑脫一般不超過Ⅱ度，在進(jìn)行減壓融合手術(shù)時，不一定要使用椎弓根內(nèi)固定，假關(guān)節(jié)形成的纖維連接可以提供足夠的穩(wěn)定性，防止滑脫加重。

Kornblum等［12］復(fù)習(xí)了腰椎退變滑脫并椎管狹窄行減壓融合無內(nèi)固定手術(shù)的文獻(xiàn)，隨訪5～14年(平均7.7年)。56%的患者形成假關(guān)節(jié)。短期隨訪表明假關(guān)節(jié)組也獲得了優(yōu)良的療效，但從長期隨訪來看，纖維連接并不能提供足夠的穩(wěn)定性，患者的癥狀可能惡化，作者推薦使用內(nèi)固定提高融合率和保證長期臨床療效。

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)使用內(nèi)固定是手術(shù)治療退變性腰椎滑脫的常規(guī)方法，盡管其有效性未最終得以證實(shí)，治療方式的選擇應(yīng)從患者出發(fā)，綜合考慮成本、風(fēng)險和內(nèi)固定的潛在并發(fā)癥，提供有說服力的使用內(nèi)固定的依據(jù)。

5 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)

近年來隨著腰椎微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的手術(shù)方式也在不斷地進(jìn)行改善，采用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎滑脫，取得了初步的療效。Schwender等［13］報道了49例患者行微創(chuàng)TLIF術(shù)治療，手術(shù)采用旁正中小切口，借助于Sextant系統(tǒng)行雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，利用可擴(kuò)張工作套管系統(tǒng)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，單側(cè)實(shí)施TLIF術(shù)，平均隨訪22.6個月，所有患者根性疼痛癥狀術(shù)后得到不同程度的緩解，術(shù)后3個月能夠完全從事術(shù)前工作，功能評定視覺模擬評分(VAS)由術(shù)前7.2分減為2.1分，功能障礙指數(shù)(ODI)由術(shù)前46分減為14分。所有患者獲得了堅(jiān)強(qiáng)的融合。Deutsch等［14］報道了34例患者癥狀側(cè)行TLIF術(shù)，同側(cè)行椎弓根螺釘內(nèi)固定，對側(cè)不作固定，隨訪6～12個月。ODI指數(shù)85%的患者評分為優(yōu)，術(shù)前平均為57分，術(shù)后減為25分。VAS評分從8.3分減為1.4分。術(shù)后6個月CT隨訪，65%獲得了不同程度的融合。

微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，減少了軟組織的損傷、出血，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，是治療退變性腰椎滑脫可行的治療方式，但其臨床應(yīng)用的時間較短，文獻(xiàn)報道的隨訪結(jié)果不多，最終優(yōu)勢如何，仍有待長期的臨床驗(yàn)證。

6 動力穩(wěn)定系統(tǒng)

2006年，Schnake等［15］介紹了 Dynesys彈性動力穩(wěn)定系統(tǒng)，是一個為活動的穩(wěn)定而設(shè)計(jì)的椎弓根螺釘系統(tǒng)，其是由有彈性的人工合成物連接的鈦合金螺釘，可控制任何平面的活動。認(rèn)為該系統(tǒng)可提供足夠的穩(wěn)定性防止滑脫加重，可取得與內(nèi)固定融合一致的臨床療效，因不需要融合可以減少手術(shù)時間，是一種更好的固定方式。動力穩(wěn)定系統(tǒng)是近幾年新出現(xiàn)的一種內(nèi)固定方式，其臨床療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，對于退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療必須綜合考慮患者的全部因素和醫(yī)生的操作技巧，選擇適合每一個患者的最好的方法［16］。另外，手術(shù)方法的改進(jìn)和內(nèi)固定材料的更替，也是需要解決的主要問題。

［1］Sengupta DK，Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis:review of current trends and controversies.Spine，2005，30(6):71-81.

［2］Herkowitz HN，Kurz LT.Degenerative lumbar spondylolisthesis withspinal stenosis:a prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73:802.

［3］賈連順，袁文，倪斌，等.腰椎退變性滑脫的病理變化及診斷與治療.中國矯形外科雜志，1998，5:485.

［4］Johnsson KE，Willner S，Johnsson K.Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis.Spine，1986，11:107-110.

［5］Herron LD，Trippi AC.L4-5 degenerative spondylolisthesis:The results of treatment by decompressive laminectomy without fusion.Spine，1989，14:534-538.

［6］Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis.Spine，2006，31(4):442-449.

［7］Tajima N，Chasa E，Watanabe S.Posterolateral lumbar fusion.J Orthop Sci，2004，9:327.

［8］Satomi K，Hirabayashi K，Toyama Y，et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis:radiographic analysis and choice of treatment.Spine，1992，17:1329.

［9］Lowe TG，Tahernia AD.Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion.Clin Orthop，2002，394:64272.

［10］Phillips FM.The argument for noninstrumented posterolateral fusion for patients with spinal stenosis and degenerative spondylolisthesis.Spine，2004，29:170.

［11］丁文元，申勇，董玉昌，等.退變性腰椎滑脫伴椎管狹窄的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9):555-557.

［12］Kornblum BM，F(xiàn)ischgrund J，Herkowitz H，et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis:a p rospective longterm study comparing fusion with pseudoarthrosis.Spine，2004，29:726-733.

［13］Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF):technical feasibility and initial results.J Spinal Disord Tech，2005，18:1-6.

［14］Deutsch H，Musacchio MJ.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation.Neurosurg Focus，2006，20:10.

［15］Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis.Spine，2006，31(4):442-449.

［16］Majid K，F(xiàn)ischgrund JS.Degenerative lumbar spondylolisthesis:trends in management.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(4):208-215.